本期 Current Awareness Nutrition 推荐两篇内容。

推荐一：脂肪乳成分的改变对家庭肠外营养的成人患者的影响。

Effect of changing the lipid component of home parenteral nutrition in adults.

背景：

脂肪乳剂作为家庭肠外营养中的重要组成部分， 与葡萄糖一起为患者提供足够多的能量。 传统的脂肪乳来自于大豆油， 主要是由 n-6 多不饱和脂肪酸（亚油酸）组成的一种长链甘油三酯 (约占 50%)，而 n-3 多不饱和脂肪酸（约占 7%）含量较低。 尽管大豆油中含有丰富的必须脂肪酸， 但是大豆油的使用会增加的肝病的风险， 可能原因是亚油酸含量过高或者是由于植物甾醇的含量过高。 根据 2012 年美国肠外与肠内营养协会工作组的报告，n-6 多不饱和脂肪酸（亚油酸）被认为有促炎症作用， 橄榄油中最丰富的脂肪酸是 n-9 单不饱和油酸，几乎不会引起炎性反应，呈免疫中性。因此减少脂肪乳中的大豆油含量成为必然。

克凌诺（ClinOleic, 百特公司）是一种按照 80:20 比例混合的橄榄油和大豆油的混合物 ， n-6 多不饱和脂肪酸（亚油酸）占 20%， 而 n-9 单不饱和脂肪酸（油酸）占 60%。多种油脂肪乳（SMOF，费森尤斯卡比）是按照 30:30:25:15 比例混合的大豆油， 中链甘油三酯， 橄榄油和鱼油混合物。其 n-6 多不饱和脂肪酸（亚油酸）也占 20%。相对于大豆油， 两种脂肪乳都减少了亚油酸的含量。

尽管克凌诺与 SMOF 在很多国家都上市多年，但是一直都没有两者头对头的比较研究。 因此， 本研究目的在于观察长期使用英脱利匹特 (费森尤斯卡比， 以大豆油为主) 的家庭营养治疗的成年患者换用其他脂肪乳之后的临床效果变化。

研究设计：

本研究是一个前瞻性、平行对照的临床试验， 在波兰的两个肠外营养中心， 于 2016 年 1 月到 2016 年 9 月期间进行。32 例肠衰竭依靠家庭肠外营养维持的患者（19 例女性和 13 例男性）纳入到本研究， 所有患者在入组前都使用英脱利匹特 20% 作为营养支持的一部分。入组后脂肪乳转换为 SMOF 20% (n = 13) 或者转换为克凌诺 20%（n = 19）. 所有患者转换前后的脂肪乳总量相同。

干预的持续时间是 60 天， 主要终点包括肝功能相关指标、 血脂、 脂肪酸（包括必需脂肪酸缺乏的标记物）、炎症指标。入组前 7 天和转换脂肪乳后的 60 天进行采集血标本。

结果：

1、转换脂肪乳后对肝功能的影响： 对于 SMOF 和克凌诺, 无论是总胆红素还是三个肝酶指标（ALT,AST, GGT）在转换前后都没有改变。但是克凌诺组， 肝酶 GGT 在 60 天时与转换前相比显著降低了（p = 0.044）， 另外两个肝酶 ALT, AST 有降低的倾向， 尽管没有达到统计学差异（p = 0.093, p = 0.066）见图 1

2、转换脂肪乳后对血脂的影响： 对于 SMOF 和克凌诺，血浆总胆固醇和甘油三酯浓度在转换前后没有明显变化。两组间在 60 天时也没有差异。

3、转换脂肪乳后对血浆细胞因子的影响：TNF-α是促炎症因子， IL-10 是抗炎症因子。 对于 SMOF, IL-6, IL-10, TNF-α, 以及 TNF-α/IL-10 在转换前后没有明显差异. 对于克凌诺， IL-6, IL-10, TNF-α , 以及 TNF-α/IL-10， 在转换前后也没有明显差异， 但是不同于 SMOF, 克凌诺 IL-6， TNF-α，TNF-α/IL-10 是下降的趋势， IL-10 是上升的趋势， SMOF 的变化趋势与之相反。TNF-α在 60 天时， 两组间比较有明显统计学差异（p<0.001）。 对于 IL-8， 尽管 SMOF 和克凌诺组都是下降的， 但是只有克凌诺组的下降有是统计学差异的（p = 0.030）, 两组间 60 天时比较也是有显著统计学差异（p<0.001）见表 1

结论： SMOF 没有改变肝功能指标或炎症指标， 作为对比， 克凌诺显著降低了部分肝功能指标和炎症指标的数值。

图1

表1

*治疗组内从 Tstart 到 Tend 前后对比, p<0.05(Wilcoxon signed ranks test)

‡ 在 Tend 时， 治疗组间比较 p<0.001（Mann Whitney U-test）

【文献出处：Sylwia Osowska , Marek Kunecki, et al. Clinical Nutrition xxx (2018) 1-7】

推荐二：橄榄油为基础的脂肪乳的生物学和临床方面内容综述

Biological and Clinical Aspects of an Olive Oil-Based Lipid Emulsion—A Review.

肠外营养对于不能口服或肠内营养的患者是一种重要的提供营养的手段， 肠外营养提供一种平衡的营养， 包括葡萄糖， 氨基酸， 脂质， 以及维他命， 矿物质， 微量元素等。 脂肪乳是重要的成分， 有多种不同的剂型， 比如以大豆油为基础的英脱利匹特（Intralipid）, 橄榄油为基础的克凌诺（ClinOleic）, 鱼油为基础的脂肪乳（例如：Omegaven）等。

橄榄油为基础的脂肪乳商业化上市起始于 1990 年代， 广泛使用于各种医疗场所。 其主要成分是 n-9 单不饱和脂肪酸（油酸）， 约占 60%， 其次是 n-6 多不饱和脂肪酸（约占 20%）， 还有 n-3 多不饱和脂肪酸（约占 2%）

本文综述了橄榄油为基础的脂肪乳对免疫、脂质过氧化、 代谢、 肝胆功能、 内皮功能，以及临床预后的影响。

检索策略： 从 Pubmed 和 Embase 数据库中检索（parenteral nutrition or PN）and  olive AND (lipid* OR oil* OR emulsion* OR ILE OR IVLE)。共检索到 386 篇， 115 篇纳入综述分析。

结果：

1、免疫功能： 从动物研究、体外免疫细胞培养实验及临床研究汇聚的证据看， 橄榄油为基础的脂肪乳显示保护免疫功能。许多研究报告， 橄榄油为基础的脂肪乳对免疫细胞增生、免疫细胞功能和/或免疫细胞死亡没有影响或存在有益的效果。与其他脂肪乳相比， 更少的干扰细菌清除效果。

2、炎症：与其他脂肪乳相比，橄榄油脂肪乳对与炎症标记物存在有益的影响， 目前这方面的证据有限， 且证据相互有冲突。 体外研究应用人类外周血分离出来的单核细胞和中性粒细胞做研究， 发现橄榄油脂肪乳对于炎性细胞因子或类二十烷酸展示出更为中性的效果。 橄榄油脂肪乳与白三烯 B4， 前列腺素-E2 的产生无关， 或者与 TNF-α, IL-1β, IL-8 抑制无关。
在绝大多数临床研究规模较小，报告橄榄油脂肪乳与其他的脂肪乳对于炎性标记物的影响没有差异。然而最近研究在进行腹部手术的癌症患者中，比较了大豆油+MCT/LCT 脂肪乳、 橄榄油为基础的脂肪乳，及橄榄油+鱼油脂肪乳的影响， 各组患者基线的 TNF-α, IL-6 水平是相似的，然后手术后 TNF-α, IL-6 的增加在各个组中， 橄榄油为基础的脂肪乳组增加的最少。

3、感染： 橄榄油为基础的脂肪乳是否与更低的感染率有关，目前还不清楚。有些小型的研究显示橄榄油脂肪乳与其他脂肪乳没有差别。 然而在一项大型的随机对照临床研究中清楚的显示， 相对于大豆油为基础的脂肪乳，橄榄油为基础的脂肪乳与更低的感染率相关。

4、脂质过氧化： 有些研究检验了不同的脂肪乳或者他们的主要成分， 显示橄榄油和它的主要成分，即油酸， 与更少的脂质过氧化有关。 然而作为对比， 也有许多的研究显示， 橄榄油脂肪乳与大豆油脂肪乳、 MCT/LCT 及 鱼油脂肪乳相比， 在氧化应激的标志物上没有显著差异。 进一步的， 一项关于住院的儿童患者的系统分析显示， 在氧化应激方面， 当前的证据不支持一种脂肪乳优于另外一种。

5、代谢方面：应用肠外营养与血浆胆固醇和甘油三酯水平的增加有关， 应用 NECP-ATP 作为一般性的指导标准（进食状态）， 绝大多数的脂质指标仍然在正常范围内。 有证据显示， 橄榄油脂肪乳对于胆固醇水平具有有益的效果， 同时橄榄油脂肪乳与甘油三酯水平的相关性还不清楚。在成人烧伤患者中， 应用橄榄油脂肪乳后总胆固醇水平增加， 但是仍然保持在正常范围内。 应用大豆油脂肪乳或者橄榄油脂肪乳后， 甘油三酯水平都显著增加， 超出正常范围， 但是两个脂肪乳组间没有差异。对于感染性休克患者， 应用橄榄油脂肪乳后， 患者的总胆固醇和甘油三酯仍然保持在正常范围内。而且， 在外伤患者中， 应用大豆油脂肪乳和应用橄榄油脂肪乳的患者 ， 其甘油三酯水平没有显著差异。 目前也没有足够证据显示， 不同脂肪乳应用后， 对糖代谢的影响是否存在差异。

6、肝功能： 肠外营养对肝功能的影响是医生担心的一个问题。 有些患者应用肠外营养后会出现以脂肪变性和胆汁淤积为特征的肝功能异常。这种肝病被称为肠外营养相关性肝病（PNALD）, 或者肠衰竭相关性肝病（IFALD）, 可能会进展为脂肪肝， 肝硬化， 肝衰竭。我们检查了 24 个研究和 3 个 meta 分析， 研究橄榄油脂肪乳对于肝功能的影响。 我们发现， 不同研究之间存在差异， 但是许多研究都发现， 橄榄油为基础的脂肪乳与其他脂肪乳存在显著的统计学差异，绝大多数研究报道，橄榄油脂肪乳患者的肝胆功能指标保持在正常范围内或 1.5 倍正常值上限范围内。大多数成人患者的研究显示， 一般来说， 橄榄油脂肪乳与肝胆系统的不良反应不相关。 最近的一项大型研究（n = 458）, 成人手术患者随机分配到橄榄油脂肪乳组（n = 226）或者大豆油脂肪乳组（n = 232）, 最少 5 天， 最长 14 天， 该研究中， 患者的肝酶指标总体上都在正常范围内。 没有临床相关性肝病发生， 也没有脂肪乳总量需要减少的情况发生。

7、内皮功能： 目前只有有限的证据显示脂肪乳对于内皮细胞功能产生直接的影响。 在人类的主动脉内皮细胞试验中， 内皮细胞的脂肪酸摄取是剂量依赖性的， 在大豆油组摄入量最低， 橄榄油组摄入量最高， 考虑到内皮细胞的凋亡和坏死， 橄榄油组增加了内皮细胞的活力， 鱼油组减少了内皮细胞的活力， 而大豆油组没有显著影响。

8、临床结果： 在大多数成人患者的研究中， 对比不同的脂肪乳 ， 它们对于死亡率、住院时间、 ICU 住院时间，、机械通气的停止或者机械通气的持续时间这些指标上没有显著性差异。 然而有一项研究报道， 应用橄榄油脂肪乳的患者与没有应用脂肪乳的患者对比， 橄榄油组患者在住院时间和机械通气时间上有显著性获益。一项系统分析显示， 与大豆油为基础的脂肪乳或 MCT/LCT 脂肪乳相比，橄榄油为基础的脂肪乳显著减少了患者的机械通气时间（risk ratio -6.47, 95% CI -11.41, -1.53）。

结论：
橄榄油为基础的脂肪乳在临床应用已经超过 20 年， 在此期间有效的满足了大量患者的营养需求， 包括能量需求和必需脂肪酸的需求， 同时耐受性良好。 本文综述了橄榄油脂肪乳在多个方面的基础和临床证据， 这些证据说明， 橄榄油为基础的脂肪乳是肠外营养患者的最佳选择之一。

【文献出处：Wei Cai,et al. Nutrients 2018, 10, 776; doi:10.3390/nu10060776】