Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：越来越多的 ESRD 患者面临透析，有哪些因素会影响患者的选择？居家透析还是前往透析中心血透治疗，瑞典专家对于瑞典西部透析人员进行了相关分析。第二篇：腹膜透析流出液易于观察和检测，可以提供有关透析并发症的早期信息。不同的透出液颜色能提供怎样的信号呢？欧洲学者的综述分析了 8 种异常流出液的肉眼表现，为您的第一眼判断提供参考。第三篇：天津中医药大学附属第一医院的综述，总结了中草药的肾毒性。第四篇：对于 2 型 CRS 的 RCHF 来说，PD 是一种安全可行的姑息治疗。

推荐一：患者的认知以及选择透析方式的影响因素有哪些？

PATIENTS’ PERCEPTIONS AND FACTORS AFFECTING DIALYSIS MODALITY DECISIONS

背景：

全球终末期肾病（ESRD）患者越来越多，他们最终会面临肾脏替代治疗，既肾移植和透析。

研究证实居家透析，包括腹膜透析（PD）和家庭血液透析（HHD），与中心血液透析（HD）相比，成本更低，并且健康相关的生活质量更高。然而，影响透析方式选择的因素，包括性别，仍然没有得到很好的理解。

因本研究的主要目的是探索影响女性和男性选择透析方式的因素。具体的研究问题，从患者的性别角度来看，如下：1、什么医疗因素和背景信息（社会人口统计、到透析中心的距离等），与当前透析方式相关？2、在开始透析前接受的透析信息认知范围和质量，与目前的透析方式是否有关系？3、不同患者群体对于居家透析和中心透析的态度及认知是否存在差异？

方法：

为了探讨影响透析方式选择的因素，本横断面研究于 2015 年，在瑞典西部进行。纳入该区域接受透析治疗，并在瑞典持有社会保险和家庭住址的 18 岁以上患者。从 9 家进行透析管理居家透析的医院和中心，收集了关于社会保障号码、年龄、性别和目前透析方式的数据。

对该地区的所有透析患者进行了问卷调查，采用 Logistic 回归分析数据。调查问卷是基于与肾脏病/透析专家、健康知识研究人员、以及关于居家透析阻碍和促进因素的现有知识的讨论。

结果：

共有 652 例患者符合纳入标准。然而，28 名患者在调查期间死亡，5 名患者接受了肾移植。434 名患者对问卷进行了回应，答题率为 70%。无应答分析显示，应答者比未应答者平均年龄高 7 岁，然而在性别与透析方式之间无显著差异。

30% 应答者接受居家透析治疗，其中 PD 占多数。

如果患者从 3 个或更多的渠道获得关于透析的信息，并且在更大程度上认为这些信息是全面和高质量的，那么他们更意愿选择居家透析。此外，随着年龄的增长以及居住离透析中心更近，患者选择居家透析的可能性较低。与女性相比，与配偶同住的男性，接受居家透析的可能性更大。在中心透析的患者往往认为，通过在 HD 透析中心治疗，提供社会互动及支持，会影响透析方式的选择。

结论：

这项研究强调了需提高对影响透析方式的选择的各种因素的认知，以及向透析和透析前患者及其亲属提供重复、全面、优质的信息的重要性。如果目的是提高患者的健康状况和使用居家透析的比例，信息和支持必须适应不同患者个体及亲属的需要，并要考虑到性别因素。

推荐理由：

了解患者未满足的需求和对现有治疗的评估是以患者为中心治疗理念的基石。此文用调研的方式、从独特的角度让透析患者重新回顾了透析模式选择的影响因素，为医保体系更好地服务于患者提供数据。

【文献出处：Osika Friberg I，et al，Perit Dial Int. 2018 Jul 31. pii: pdi.2017.00243. doi: 10.3747】

推荐二：腹膜透析流出液的颜色何时能成为诊断工具？

When the color of peritoneal dialysis effluent can be used as a diagnostic tool

背景：

正常的腹膜透析流出液颜色应该是透明的，但临床医生经常也会见到各式各样颜色异常的流出液。透析流出液颜色的变化也往往预示着非技术因素导致的合并症。

本文汇总了之前发表的一些与透析流出液颜色相关的病例报告，希望能为临床的诊断和治疗提供些参考。

内容：

1 | 红色透出液

红色透析液代表透析液中出现红细胞，多是腹腔出血的表现，是临床中较为常见的现象，即使是很小量的出血也能改变透析液的颜色。这些出血既有可能来自腹膜，也可能来自腹腔脏器，绝经前妇女的血性透出液也需考虑常见的妇科因素。

在这些因素排除之后，还需考虑机械损伤，导管植入过程中损伤肝、脾、肠系膜血管等情况。此外，腹膜外血肿渗漏、 感染、炎症及恶性肿瘤等因素也有可能出现血性透析液。

血性透析液还有可能出现在腹腔无任何损伤的患者中，例如系统性疾病导致的自身凝血功能障碍、血小板计数降低等患者。长期反复的血性透析液需考虑包裹性腹膜硬化症的可能。还也有报道因腹主动脉破裂出现血性透析液的病例。

血性透析液在临床中并不少见，但似乎也并未影响 PD 的技术生存率。临床上多使用低温透析液快速冲洗，辅以透析液中加入普通肝素（500IU/L）, 以防止血凝块形成堵塞透析导管。

2 | 橙色透出液

使用利福平治疗过程中可能会出现橙红色的透出液。

在联合使用利福平和静脉铁剂的患者中也观察到出现铁锈色透析液的病例。

3 | 浑浊透出液

透析液颜色浑浊常提示流出液中性粒细胞增多，首先需要考虑的就是发生腹膜炎，这种情况需按照 ISPD 的指南去处理。如果细菌培养阴性，中性粒细胞比例仍高，非典型感染也需重点考虑，例如分支杆菌、真菌或寄生虫。

腹腔脏器的其他情况、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、疝气、腹腔周边脓肿破裂也有可能引起透析液的浑浊。

嗜酸性细胞增多、肿瘤细胞，甚至包裹性腹膜硬化症所致的浆膜炎也会出现透出液的浑浊。

4 | 乳白色透出液

乳白色透析液通常是乳糜性腹水的表现，是甘油三酯和乳糜微粒在腹腔中积聚的结果。此类乳白色透析液常在高脂肪餐后出现，检查可发现流出液中甘油三酯的浓度高于血液。

成人患者中，淋巴液回流受阻也是引起乳糜性透出液的原因之一，常见原因为淋巴瘤、腹腔或盆腔脏器肿瘤、淋巴管平滑肌瘤。

感染性疾病，结核或淋巴丝虫病可能会导致淋巴管阻塞。腹部创伤导致的淋巴管损伤也是引起乳糜性透析液的原因之一。

乳糜性透析液也会出现在合并有充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和上腔静脉综合症的患者中，可能也是由于毛细血管静水压增高导致的淋巴回流受阻。

使用某些二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（马尼地平，贝尼地平，尼索地平，硝苯地平和乐卡地平），非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（地尔硫卓）的 CAPD 患者中也会出现乳糜性透出液，但机制仍不清楚。

另有报道，在胰腺炎、系统性红斑狼疮肠道受累、结节病、肾病综合症及后腹膜纤维化的 CAPD 患者也出现乳糜性透析液的病例。

5 | 桃色透出液

一位患弥漫性大 B 细胞淋巴瘤合并肿瘤溶解综合征的 70 岁老年男性患者在行紧急起始 PD 时，第一次引流液为桃色。经过分析后发现，该颜色是乳糜腹水（继发于淋巴瘤）和血性腹腔积液（继发于新近的导管植入和严重的血小板减少症）混合所致。

6 | 黄绿色透出液

黄绿色透析液表明透出液中含有胆汁成分，考虑 PD 患者的胆道与腹腔之间可能存在交通，其可能是穿孔性胆囊炎首发或者唯一的表现，这种情况需要外科手术去处理。

7 | 荧光黄色透出液

作为糖尿病视网膜病变筛查的一部分，荧光素眼血管造影可能会导致 PD 患者腹膜透析流出液呈现荧光黄色，透析液在黑暗中散发出柔和的荧光色。

8 | 黑褐色透出液

正铁血白蛋白是一种白蛋白和血红素的复合物，其在透析液中的聚集可使透析液呈现出黑褐色，出血性胰腺炎患者中曾观察到过上述现象。另外在一些横纹肌溶解的患者中曾报道过棕色透析液病例，透析液分析成分检测发现肌红蛋白和红细胞成分。

推荐理由：

腹膜透析流出液较易获得，易于观察和检测，可以提供有关透析并发症的早期信息，而透出液颜色就是这种诊断的第一步。此综述是目前为止对于腹透液颜色判定患者状况的最全面的分析和病例分享，文中有很好的表格汇总，建议关注并收藏。

【文献出处：Dossin T, et al. Semin Dial. 2018 Jul 22. [Epub ahead of print]】

推荐三：中草药与肾毒性 

Nephrotoxicity and Chinese Herbal Medicine

背景：

据 WHO 数据，传统医学作为主要治疗或者辅助治疗，用于全世界 75%-80% 的人口，大部分在发展中国家，传统医学包括中医，中草药作为中医治疗的重要组成部分，几千年来用于多种疾病的预防和治疗，其替代治疗已风靡世界。数据显示，中草药已出口至日本、韩国、印度、德国、荷兰及其他欧洲国家和美国在内的 175 个国家和地区，估计 2012 年总市值 831 亿美元，比前一年增长 20%。鉴于中草药无需食品药品管理局批准，故潜在危害需要全球提高重视。

中草药主要由天然化合物和复杂的有效成分组成，会导致不同程度的副作用，但经常被医生和患者认为无害而忽视。中草药所致的肾损伤发病率很难评估，由于药物的副作用通常是自愿上报，而中草药的副作用报道很少，数据的缺失给人安全的错觉，特别是肾毒性方面。本文将综述中草药的肾毒性。

中草药与肾毒性相关：

大量的基础研究关注于中草药相关肾毒性，发现主要的肾毒性成分是马兜铃酸和生物碱化合物。马兜铃酸是一类致癌、致突变和肾毒性的植物化学物质，它们主要来源于马兜铃属植物；肾毒性生物碱来源于雷公藤；另外中草药可能含有蒽醌，类黄酮和具有肾毒性的糖苷。

与中草药相关的肾毒性表现：

AKI：中草药的肾毒性大多来自患者报告，许多中草药相关 AKI 病理未明确，最常见原因是急性肾小管坏死及急性间质性肾炎。1994 年有学者报道了 2 例因金松双黄酮导致的 AKI，是一种从大红豆杉中提取的黄酮类化合物，曾用于治疗糖尿病，患者肾活检提示急性间质性肾炎伴急性肾小管坏死；2006 年报道了一例口服热水浸泡柏木后出现 AKI、急性肝衰竭、自身免疫性溶血性贫血及血小板减少症，因富含黄酮类化合物，肾活检显示为急性肾小管坏死、间质性肾炎及血红蛋白管型。另有报道穿心莲内酯导致的 AKI，主要病理表现是急性肾小管坏死，机制尚不明确。

中草药与 CKD：中草药与 CKD 关系最密切的是马兜铃酸，故通常被称作中草药肾病。2008 年 Vanherweghem 及其同事首次描述了 9 名年轻比利时女性进行性慢性间质纤维化及晚期肾功能衰竭，发现均正使用中草药减肥，肾活检显示有 8 人表现为广泛的间质纤维化而肾小球改变轻微，自此以后发现马兜铃酸为可能的致病因子，马兜铃酸肾病患者大多数来自亚洲。过量摄入马兜铃酸是马兜铃酸肾病及巴尔干肾病的主要原因，马兜铃酸肾病典型表现是肾功能快速下降（6 月-2 年），近端肾小管功能障碍，高血压、严重贫血、代谢性酸中毒，超声检查肾脏缩小，尿路上皮恶性肿瘤的风险很高，约为 40%-46%；巴尔干肾病是一种慢性肾小管间质病，表现为异常高频率尿频，可能由于暴露水平低，肾功能减退进程缓慢（10-20 年）。体内及体外试验已经阐明了马兜铃酸肾病的发生机制：(1) 内质网应激和损伤 (2) 氧化应激损伤 (3) 免疫介导的炎症机制 (4) 肾小管上皮细胞转分化。至今仍无有效治疗，且需要定期筛查尿路上皮恶性肿瘤。中草药与 CKD 的其他关系还包括甘草与低钾血症肾病，大黄提取物蒽醌衍生物与慢性间质性肾炎和肾小管萎缩。

肾结石：并不常见，报道两例年轻肾结石患者均有数月麻黄摄入史，肾结石成分为麻黄碱、去甲麻黄碱及伪麻黄碱。2004 年，FDA 禁止销售含有麻黄的膳食补充剂。

横纹肌溶解：有报道服用大剂量甘草诱发横纹肌溶剂后继发 AKI，肾活检显示重度小管细胞损伤伴大量空泡形成。另有报道麻黄导致横纹肌溶解。

影响中草药相关肾毒性的因素：

中草药的内源毒性及其潜在毒性成分的错误识别：关于中草药严重危害健康存在误解和错误标签。细辛根部含有低水平的马兜铃酸，被作为镇痛抗炎剂广泛用于中药配方。而细辛植物整体含有高水平的马兜铃酸，若错误使用则肾毒性风险极高；1990-1992 年期间，超过 100 名比利时和法国妇女服用中草药减肥出现广泛的肾间质纤维化，究其原因无意间用广防己（含高水平的马兜铃酸）替代了粉防己；同样关木通替代木通一样会引起肾毒性。这些错误通常由于医生经验不足所致，而现代分析技术可提供安全保障。

不正确处理或储存/掺假：大多数中草药化合物必须进行物理和/或化学预处理以保存、去毒或提高疗效，不正确的处理技术可能会导致肾毒性。例如为了使红花保持颜色加入金胺 O（工业染料，不可食用且可致癌）可导致肾肝毒性。有些与储存不当有关，例如芦荟存放于塑料瓶中，热环境下产生氧化降解产物。储存不当的草药导致严重呕吐及脱水，引起 AKI。

重金属污染：中草药也可能吸收不明原因环境污染物，如砷，镉，铅和汞等重金属，可能有害。

预防及治疗：

有效治疗的首要原则是预防毒性，有赖于以下原则：(1) 对中草药的可能肾毒性提高警惕；(2) 建议在广泛应用前对草药进行临床前药理学和毒理学评估；(3) 使用与肾毒性相关的草药时应特别注意；(4) 避免过量和长期使用草药；(5) 仔细记录所有不良反应（如肾功能，过敏）；(6) 开发一个更强大，更严格的系统来管理中草药毒性。当出现肾毒性时，治疗遵循 AKI 患者的一般原则，包括支持治疗，避免进一步暴露，以及注意液体和电解质平衡；鉴于这些患者存在 CKD 风险，需要进行纵向随访以监测肾功能。对于可能接触过马兜铃酸的患者，必须定期进行尿路上皮癌的筛查。

结论：

来自中草药的肾毒性成分是马兜铃酸和其他植物生物碱，此外，从中提取的蒽醌、类黄酮和糖苷也会导致肾毒性，表现包括 AKI、CKD、肾结石、横纹肌溶解、范可尼综合征和尿路上皮癌。使用中草药的患者出现不明原因 AKI 或进展性 CKD，需考虑其肾毒性可能。

推荐理由：

中草药在全球广泛使用，通常被认为是「天然的，绿色的和无毒的」。然而中草药的一些成分具有副作用，包括肾毒性，该综述从中草药与肾毒性的关系、肾毒性表现、影响中草药相关肾毒性的因素及防治进行阐述，强调正确认识和使用中草药，及时发现及监测不良反应。

【文献出处：Yang B,Xie Y,et,al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 3.】

推荐四：腹膜透析治疗慢性心衰？