Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：英国、加拿大和韩国三国学者对 Global Fluid Study 队列进行了第一次纵向分析，以检验生物相容性腹透液可以减缓长程 PD 的腹膜溶质转运率增加，稳定溶质转运率的假设。第二篇：韩国学者的 TEACH 研究显示经常定期家访和持续的患者再培训可减少出口处感染（ESI）和整体 PD 相关感染。第三篇：老年 CKD 患者，初始透析时机及适宜的患者选择并不确定，美国专家通过对美国退伍军人中晚期 CKD 患者，进行队列研究，以明确两者之间的关系。
推荐一：生物相容性腹透液对腹膜溶质转运率的影响有多少？
Biocompatible Solutions and Long-Term Changes in Peritoneal Solute Transport.
背景和目的：
随着时间推移，腹膜透析会导致进行性腹膜损伤，局部炎症反应可能是驱动因素，导致腹膜溶质转运率（PSTR）增加，这与患者死亡率、住院率及 EPS 发病率增加有关。导致 PSTR 增加的机制是多因素的，可能包括传统的（生物不相容）透析液，葡萄糖或其降解产物的暴露，以及腹膜炎。
动物模型显示生物相容性腹透液可以更好的保持腹膜完整性，腹膜形态学数据显示使用生物相容性腹透液不良改变较少。但人体研究未显示一致的结果，尚缺乏随机研究。本研究中，我们对全球腹透液研究（Global Fluid Study）队列进行了第一次纵向分析，以检验生物相容性腹透液可以减缓长程 PD 的 PSTR 增加，稳定 PSTR 的假设。
材料和方法：
Global Fluid Study 是一个国际多中心前瞻性观察队列研究，包括来自英国、加拿大和韩国的 10 个中心，入选 2002.6-2008.12 的 PD 患者。分析了 PD 治疗开始 2 个月以后测定 PSTR ≥ 3 次的患者，生物相容性腹透液组随访 7.5 年，中位数 2.3 年；标准腹透液组随访 12.8 年，中位数 3.2 年，采用随机截距/斜率多水平模型，检验了患者使用生物相容性腹透液和 PSTR 随时间的关联；Cox 比例风险模型调整中心效应，透析液葡萄糖浓度，基线透析液 IL-6 浓度，艾考糊精使用情况，残余肾功能和腹膜炎。
结果：
患者特征：最终分析中总共有 366 名患者进行了 2,290 次 PSTR 测定，71 例患者使用生物相容性腹透液，295 例使用传统腹透液；生物相容性腹透液组 APD 使用较少；两组治疗失败时间无明显差异；治疗 3.5 年后的退出率（因死亡、移植或治疗失败）生物相容性腹透液组 50%，传统腹透液组 61%。
随时间变化的腹膜转运： PD 开始后 2 月检测校正的 PSTR，传统腹透液组（0.721）高于生物相容性腹透液（0.622），随后传统腹透液组校正 PSTR 维持此水平，直到 3.5-7 年出现升高。生物相容性腹透液组基线水平较低，初始上升幅度较大，至治疗两年时，两组校正后的 PSTR 相似（传统 0.7224 vs. 生物相容 0.7222）。2-4 年生物相容性腹透液组 PSTR 未进一步升高。
透析液 IL-6：基线透析液 IL-6 浓度较高者，随访期间 PSTR 上升较快。血浆 IL-6 水平与 PSTR 无显着相关性。
腹透液葡萄糖和艾考糊精：每日腹透液葡萄糖浓度中位数随时间增加，从 1 年时 1.5% 到 6 年时 1.74%。艾考糊精使用也随 PD 持续时间而增加，PD 初始 6 月时 31%，3.5 年后 55%，与溶质转运加快相关。在完全调整的模型中，随着时间的推移使用艾考糊精与 PSTR 的轨迹无关，但每日葡萄糖浓度与之有关，起初 PSTR 差异不大，随 PD 持续时间延长差异增大。
残余肾功能：较多的尿量与较高的 PSTR 相关，尿量随治疗时间减少，治疗 1 年尿量中位数 755 ml，6 年时 375 ml。尿量与生物相容性腹透液无显著的相关。在单独的多级模型中，生物相容性腹透液的使用与尿量无关。
腹膜炎：198 例研究患者发生 1 次或 1 次以上腹膜炎，29 例（41%）使用生物相容性腹透液，159 例（57%）使用传统腹透液，两组中最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌，培养阴性腹膜炎/未报告病原体两组分别占 31% 和 38%。发生腹膜炎后，传统腹透液组 PSTR 上升，而生物相容性腹透液组 PSTR 无显著影响。在 Cox 模型中，校正后的第一次腹膜炎发作时间，两组无差异；第一次腹膜炎预后两组也无显著差异。
时间变化的影响： PSTR 的变异度随着时间（尤其在校正模型中）变小。
结论：
生物相容性腹透液的使用与 PD 治疗不同阶段的溶质转运速率有关。PD 治疗最初时转运速率较慢，然后上升，至 2-4 年保持稳定。生物相容性腹透液可能具有长期临床获益，需要更有力度的研究进一步证实。
推荐理由：
理论上生物相容性腹透液减少透析液对腹膜的损伤，对腹膜转运速率的影响较小。然而一直未在临床研究中证实，因而产生对此类腹透液临床价值的质疑。本研究为首篇国际多中心的长期观察比较研究，支持生物相容性腹透液较传统葡萄糖透析液对腹膜转运速率的影响较小，具有长期临床获益。
【文献出处：Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 31】
推荐二：TEACH 研究教了我们什么？
Frequent patient retraining at home reduces the risks of peritoneal dialysis-related
背景和目的：
腹膜透析的患者培训是成功进行 PD 的基本组成之一，通过培训指导患者实现充分的自我护理、预防 PD 相关的感染，以维持相对健康状态。先前关于患者培训与改善预后的研究都是回顾性观察性研究，或者患者数较少，迄今未有随机研究证实经过强化 PD 患者培训可降低腹膜炎风险或改善患者预后。此外关于患者培训策略仍然存在争议，如首次培训的最佳持续时间及频率，再培训的时间和频率，以及培训地点。
本研究题为「居家 PD 患者教育与临床预后试验」（TEACH），探索是否在开始 PD 治疗后经常在家中接受再培训可以降低 PD 相关感染发病率以及改善患者预后。
方法：
TEACH 试验是一个为期 24 个月的多中心开放随机、平行臂对照试验，在韩国首尔的 6 家 PD 中心进行，入选年龄＞20 岁的新插管 PD 患者，排除 RRT 治疗史、严重视力障碍、痴呆症、住养老院或无法独立操作 PD 者。根据出口处感染的研究终点，样本量计算得出最小值 84，考虑到退出率，入选人数为 104 例。患者被随机分配到两组：常规再培训组（CG）和频繁再培训组（FG）。PD 开始后两组在第 1 周及第 2 月均在家中接受 PD 护士的再培训，内容相同；此外，FG 组在第 4、5、6、7、8、10、12、15 及 24 月接受额外家访及为时 1 小时的再培训。两组患者均收集基本信息、检验结果及生活质量、营养状态评估，记录任何出口部位感染（ESI）、腹膜炎、住院、心血管事件及死亡。研究的主要终点是 ESI，次要终点包括研究期间记录的腹膜炎 PD 相关感染、死亡、移植、心血管事件及技术失败。用生存曲线计算两组主要及次要终点，并使用 Cox 比例风险模型进行比较。
结果：
患者特征：2011.1-2013.8 期间共纳入 104 例新 PD 患者，随机分配至 FG 组（51 人）及 CG 组（53 人），最终 77 人完成 24 个月研究，退出率及退出原因两组无差异。两组患者年龄、糖尿病、原发病、生化指标及 RRF 均无统计学差异，CG 组女性患者比例较高 (73.6% vs 54.6%, p = 0.047)。
培训：研究期间 FG 组接受的培训更频繁 (10.6±7.5 天 vs 3.6±3.6 天; p<0.001)，培训时间更长 (20.3±9.4 小时 vs 11.7±6.7 小时; p<0.001)。
出口处感染及其他 PD 相关感染：整体出口处感染率为 0.17 次/年，两组比较早期 FG 组 ESI（9 月内）及 PD 相关感染（12 月内）略高，但 p＞0.05。此后，FG 组感染事件随时间下降，而 CG 组则显著上升。
腹膜炎：整体腹膜炎发生率为 0.14 次/年，Cox 回归模型显示第一次腹膜炎发作两组无差异。根据年龄分层后发现，≥ 60 岁以上的老年人，FG 组腹膜炎风险显著降低（校正性别、糖尿病、中心规模、Hb 及白蛋白水平），年轻人无差异。
健康相关生活质量及住院治疗：两组无差异。
患者生存及技术生存：两组无差异。
结论：
该随机临床试验表明，经常定期家访和持续的患者再培训可减少 ESI 和整体 PD 相关感染。这种获益可能归因于延长培训时间，随时间的重复培训，家访，或以上皆有。
推荐理由：
在医护人手日益紧张的当下，频繁的再培训对 PD 患者的预后到底有哪些好处？此项首个前瞻性多中心开放随机对照试验，尝试增加家访频率和教育时间，证明了家访和再培训的有效性。
【文献出处：Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 31】
推荐三：退伍军人中晚期 CKD 患者，不同年龄及肾功能水平，分别采用透析与药物治疗有何不同？
Dialysis versus Medical Management at Different Ages and Levels of Kidney Function in Veterans with Advanced CKD
背景：
美国每年大约有>115,000 的 ESRD 患者开始进行维持性透析治疗，其中>25,000 患者年龄大于 75 岁。
老年 CKD 患者，适宜的患者选择和初始透析时机并不确定。年龄大于 75 岁的初始透析患者，2 年死亡率超过 50%。并且观察性研究结果表明，对于具有较多并发症，或者自身状态欠佳的老年患者，透析并没有增加生存率。IDEAL（早期还是晚期进行初始透析）的试验结果，发现初始透析时，具有较高 eGFR（10-14 ml/min/1.73m2），与较低 eGFR 相比，并未获益。
既往评估老年患者透析效果的研究，分析的数据来源于美国之外的医疗保健系统，这可能与实际情况有所不同。
我们的目的是评估透析和药物管理（非透析）患者，在不同年龄和肾功能水平的存活率之间的关系，本研究观察的人群是美国一个大样本、同期、美国退伍军人协会中晚期 CKD 的患者。这些患者几乎占美国开始维持性透析的老年患者的五分之一。
方法：
我们对美国退伍军人进行了队列研究。来自退伍军人事务部（VA）实验室和管理数据、医疗保险索赔、美国肾脏病数据系统（USRDS）、国家患者登记处接受透析治疗的 ESRD 患者。
我们分析了 2005.01.01 至 2010.12.31 年间， 随机选择了 20%，共计 73,349 例具有全国代表性的美国退伍军人患者，他们的 eGFR<30 ml/min/1.73m2（n = 73,349）。随访至 2012 年。
采用扩展的 Cox 模型，确定时变风险的关联，年龄（<65，65-74，75-84，≥ 85 岁），eGFR（<6，6-9，9-12，12-15，15-29 ，>29 ml/min/1.73m2），以及提供的透析和生存信息。
观察的主要结果是死亡率，每位患者观察从 eGFR（<30 ml/min/1.73m2）开始。
结果：
患者平均年龄 74±12，eGFR 平均 24±6 ml/min/1.73m2，男性 97%，白人 73%，居住城市 81%。
平均随诊 3.4±2.2 年，15% 患者开始进行透析，52% 患者死亡，其中<65 岁患者 21% 进行透析，65-74 岁患者 18% 进行透析，75-84 岁患者 12% 透析，≥ 85 岁患者 5% 进行透析。其中 97% 患者接受血液透析进行初始透析。
与药物管理患者相比，在不同 eGFR 水平开始进行透析的患者，年龄不同死亡率也不同（p<0.001）。在任何年龄组，当 eGFR 低于 12 ml/min/1.73m2 时，透析治疗对患者具有较低死亡率。当初始 eGFR<6 ml/min/1.73m2，透析具有更高的平均中位预期寿命（年龄在 60、65、75、85 岁的患者分别为 54、26、25、17 个月）。而在较高 eGFR 开始的各年龄组，中位预期寿命差异很小，比如在 eGFR（9-12 ml/min/1.73m2 患者中，是否透析对中位预期寿命平均差异小于 1 年。
结论：
这项研究在美国退伍军人中进行，发现晚期 CKD 患者，相比药物管理，透析的患者有较高的生存率。老年 eGFR 较高的患者透析明显获益，因此在较高的肾功能水平，开始进行透析治疗，可能延长一些老年患者的生存率。
推荐理由：
老年 CKD 患者，是否适宜透析或者初始透析时机选择并不确定。此文借用美国退伍军人中晚期 CKD 患者队列，利用既有生存率数据，剖析老年患者的透析获益。
【文献出处：Kurella Tamura M，et al，J Am Soc Nephrol. 2018 Aug;29(8):2169-2177.】