本月 Current Awareness CRRT 推荐 2 篇文章。
推荐一：研究折戟，高截留 CRRT 还有未来吗？
在 ICU 中，休克状态合并急性肾损伤（AKI）的患者死亡率高达 60%。目前认为，高水平的细胞因子是其中的关键因素，因其可通过炎症、免疫、抗凝等多个通路的复杂效应导致多器官功能障碍（MODS）。
近些年来，将细胞因子视为治疗靶点的思路催生了多种多样的技术手段，血液滤过是其中之一。但传统膜材的截留分子量限制了其清除各种细胞因子的效能，因而截留分子量高达 60～150kD 的高截留（HCO）膜材应运而生。
一些早期研究显示 HCO 血液滤过可能是很有前景的脓毒症和 AKI 治疗方案，为此，Bellomo 教授主持开展了一项 II 期双盲、随机对照临床试验，对比合并 AKI 的危重症患者分别接受 HCO 膜材血滤（CVVH-HCO）和传统膜材血滤（CVVH-Std），结果发表于近期的 Crit Care Med 杂志。
研究设计
研究在澳大利亚的一家三级医院的综合 ICU 内开展，病例纳入标准包括：休克状态合并 AKI，需要接受血滤治疗（RRT 经典指征），预期血滤治疗时间 ≥ 72 h，接受去甲肾上腺素静脉输注以维持血流动力学。从中排除年龄 < 18 岁、预计存活时间 < 24 h、同次住院期间已接受过血滤治疗或妊娠、哺乳状态等病例。
通过计算机程序对纳入病例进行 1:1 随机分组，分别接受 CVVH-HCO 或 CVVH-Std 治疗，所有患者均在决定启动血滤治疗后的 12 h 内上机治疗，超滤剂量为 25 ml/kg·h，持续治疗 14 天或至好转撤机、死亡、转出 ICU，看哪一个先发生。
对于休克的纠正，通过液体复苏和泵注去甲肾上腺素将平均动脉压（MAP）维持在 65 mmHg，而研究的主要终点为随机化后的 7 天内无需去甲肾上腺素维持血压的累积时间（为便于表述，下文用缩写「NFT」指代）。其他终点包括治疗后血浆细胞因子水平的变化、白蛋白水平变化、白蛋白输注量等。
主要结果
研究共纳入 76 例患者，其中 2 例因符合排除标准被排除，最终 HCO 组和 Std 组各有 37 例患者完成了研究。
基线时，HCO 组和 Std 组的中位去甲肾上腺素的输注速度均为 13 μg/min (6-29 μg/min，5-23.5 μg/min)，尽管年龄、尿量、血乳酸水平等基线参数存在差异，但两组患者的 APACHE II、APACHE III 以及 SOFA 评分均相互匹配。
主要终点方面，治疗 7 天后 HCO 和 Std 组的中位 NFT 分别为 32 h (0-110.8 h) 和 56 h (0-109.3 h)，两组间对比无统计学差异（p = 0.520）；此外，两组患者在去甲肾上腺素最高输注速率方面也没有显著差异（p = 0.750）。
图：治疗 7 天内的 NFT 数据箱式图（条柱中间横线为中位值）
图：治疗期间去甲肾上腺素最高输注速率对比
在次要终点方面，研究团队此前发表的结果显示，两组患者治疗 72 h 后的血浆细胞因子水平均有下降但组间对比并无显著差异（Int J Artif Organs. 2016.）。此外，治疗 7 天后，两组患者的血浆白蛋白水平变化无显著差异，累计输注的白蛋白剂量同样无显著差异（p = 0.252）。
图：治疗 7 天内血浆白蛋白水平中位值变化曲线
研究者还分别计算了 ICU 内死亡率和院内死亡率，尽管生存时间数据的两组间对比无显著差异，但 CVVH-Std 组似乎有生存期更长的趋势。
图：两组患者死亡率数据对比
图：启动治疗后 30 天累积生存曲线
除此以外，在整个 14 天的治疗周期内，两组在去甲肾上腺素撤药时间（p = 0.358）、CVVH 撤机时间（p = 0.563）方面也不存在统计学差异性。
结论
该项研究显示，对于合并严重 AKI 且需使用血管活性药维持血流动力学稳定的重症患者，HCO 膜材 CVVH 治疗对比传统膜材并不能减少血管活性药的使用，同时也未显示出 HCO 对于此类患者具有改善生存率的效应。基于这一结果，不支持针对 HCO 膜材在重症 AKI 患者中开展进一步研究。
推荐理由
近些年来，在强调中、大分子炎性介质清除的思潮下，高截留膜材曾经是很有前景的重症 AKI 尤其是脓毒症 AKI 治疗方案。然而本研究表明， 高截留膜材未能在炎症因子清除和临床终点改善方面有优于传统膜材的表现。尽管任何临床研究都无法做到无懈可击，但在此研究的基础上，我们需要更谨慎的看待高截留膜材的应用前景和研究价值。
【文献来源：Atan R, et al. Crit Care Med, 2018 Oct; 46(10): e988-e994.】
推荐二：关于 RRT 时机，IDEAL-ICU 研究给出「理想」答案了吗？
在 ICU 环境中，脓毒症休克合并重症 AKI 的患者并不少见。然而，针对这一患者群体，是否需要早期 RRT 干预始终是一个悬而未决的难题，尤其是在目前学术界对于启动时机「早」、「晚」的定义仍未形成共识的背景下。
近期，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》刊登了法国尼姆大学 Sarber D. Barbar 教授主持的 IDEAL-ICU 研究的结果，该研究耗时 4 年，旨在探索早期或延迟启动 RRT 对脓毒症休克合并重症 AKI 患者的生存率及其他临床指标的影响。
研究设计
IDEAL-ICU 研究为 III 期、多中心、随机对照、开放标签设计，在法国的 29 家教学或大型综合医院的 ICU 中筛选脓毒症休克合并 AKI 的患者并随机分配至 RRT 早期启动组或 RRT 延迟启动组，研究入排标准详见下方表格。
其中，RRT 早期启动组被定义为：根据 RIFLE 标准确诊为 AKI Failure 期后的 12 h 内启动 RRT 治疗；而延迟启动组患者则需接受密切监测，若未出现紧急 RRT 指征且患者肾功能未自发恢复，则在确诊为 AKI Failure 期后 48 h 后启动 RRT。各研究中心可以自行选择 RRT 模式（CRRT 或 IHD），但必须遵循统一的治疗规程。
研究者观察的主要终点指标为随机化后 90 天的全因死亡率。次要终点指标包括 28 天死亡率、180 天死亡率，随机化 28 天后无需 RRT 治疗的天数以及无需机械通气的天数、无需血管活性药物的天数等。
主要结果
最终有 488 例患者纳入研究，其中早期启动组 246 例、延迟启动组 242 例，两组患者各项基线数据均无显著差异。
早期启动组中有 239 例（97%）患者接受了 RRT；而延迟启动组接受 RRT 的患者仅 149 例（62%），其余患者中，70 例（29%）因肾功能自发恢复而未接受 RRT，21 例（8%）患者在启动 RRT 前死亡，2 例（1%）因其他原因未接受 RRT。
图：两组患者接受 RRT 的比例
在所有接受 RRT 的患者中，从 AKI 确诊至接受 RRT 的中位等待时间在早期启动组为 7.6 h，而在延迟启动组为 51.5 h。另外值得注意的是，延迟启动组中有 41 例（17%）患者因紧急 RRT 指征而在 AKI 诊断 48 h 内接受了 RRT。在 RRT 模式的选择方面，两组间比较无明显的差异。
图：两组患者 RRT 模式对比
在主要终点即 90 天死亡率方面，早期启动组和延迟启动组分别为 58% 和 54%，组间比较并无统计学差异（p = 0.38）；而 28 天死亡率以及 180 天死亡率在组间对比中同样未发现显著差异性。
图：两组患者生存曲线对比
延迟组患者在随机化 28 天后无需 RRT 干预的天数显著长于早期组（中位值 16 vs 12, p = 0.006）；而在其他终点指标方面如液体平衡，两组患者均无显著差异。在安全性数据对比中，并发代谢性酸中毒以及高钾血症在延迟组患者更为常见。
研究总结
在脓毒症休克早期、合并 AKI 的重症患者中，早期启动 RRT 对比延迟启动 RRT 在生存率及液体平衡方面并无差异，并且，在延迟启动组中，相当一部分的患者因肾功能自发恢复而无需接受 RRT，因而研究者认为，在此类患者人群中，只要未出现危急生命的紧急 RRT 指征，可以延迟 RRT 干预至 AKI 确诊后 48 h，且不增加患者的死亡风险。
推荐理由
IDEAL-ICU 是第一个在早期脓毒症休克合并 AKI 患者中探索 RRT 干预时机的大型 RCT，其结果发表于国际顶级的 NEJM，影响力可见一斑。但由于研究设计的局限和具体执行中的缺陷，IDEAL-ICU 依然未能证明 RRT 启动时机「早晚」孰优孰劣的问题。或许我们仍需耐心等待 STARRT-AKI 研究；又或许，正如 2017 年 ADQI 专家共识的意见，RCT 并不能为 RRT 时机问题带来答案，根据肾脏供-需平衡进行个体化判断才是未来的方向。