推荐一：CRRT 40 年，全球 AKI 管理与 CRRT 应用知多少？
2018 年，正值连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术应用于临床 40 周年，但文献资料中鲜有已发表的全球性数据对 AKI 临床管理及 CRRT 技术应用情况进行介绍。
6 月的意大利，第 36 届国际维琴察 AKI & CRRT 课程班如期召开，全球范围内大约 450 位肾脏病学、重症医学等领域的医师参加了此次课程。借此机会，课程组织方对与会者进行了一项问卷调查，以了解全球范围内 AKI 临床管理和 CRRT 应用情况。
调研结果
总体上，共有 369 位（82%）的与会者完成了调查问卷，绝大多数与会者来自欧洲，其次为亚洲和南美洲。来自大学附属医学中心或教学医院的与会者占 63%，其余 37% 来自市级或社区医院。专科分布方面，肾科医生占据最高比例（56%），随后是内科 ICU（25%）、内-外科综合 ICU（8%）、外科 ICU（3%）。
图：与会者区域分布情况
1、AKI 发病情况
据调研数据显示，在受访者所接诊的患者中，AKI 的发生率为 26.8%，其中 13% 的 AKI 患者需要接受透析治疗。
图：AKI 的发病情况
2、AKI 诊断与分期标准
SCr 是受访者使用最多的用于 AKI 诊断的指标，64% 的受访者使用 Scr 升高 0.99 mg/dL 作为诊断标准，2.4% 使用 BUN 升高 83.6 mg/dL 作为诊断指标，33.6% 使用尿量 <0.7 mL/kg/h 作为诊断指标。
而在 KDIGO AKI 指南发布 6 年之后，KDIGO 标准已击败 RIFLE 和 AKIN 成为受访者使用最多的 AKI 诊断和分期标准，其占比达到 41%。
图：AKI 诊断& 分期标准使用情况
3、AKI 生物标记物的应用
关于 AKI 诊断的生物标记物，50% 的受访者认为新型生物标记物应替代 SCr 进行常规实验室筛查或在一些特殊人群中使用。
37% 受访者在临床应用新型生物标记物，常用的包括尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL)（8%），全血 NGAL（4%），组织蛋白酶组织抑制因子（TIMP）-2/胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP）（6%）以及半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C（Cystatin C）（19%）。
4、RRT 的技术和模式
在所有受访者中，CRRT 是 ICU 中最常使用的 RRT 技术，其占比约 60%，而血液透析滤过是 CRRT 中最常用的治疗技术。
图：ICU 中 RRT 技术应用情况
5、RRT 的处方和启动时机
总体而言，ICU 中的 RRT 处方由肾科医师主导，48% 的治疗处方来自肾科医师，32% 由 ICU 医师处方，20% 由肾科和 ICU 医师共同处方。
图：ICU 中 RRT 处方医师分布情况
关于治疗剂量的设定，38% 的受访者表示目标剂量为 25 mL/kg/h，33% 表示目标剂量为 35 mL/kg/h。处方后的 RRT 启动时机，34% 的受访者表示能在处方后 6 小时内开展，25% 能在大约 6 小时开展，6% 能在大约 12 小时开展，2% 在 12 小时后才能开展，8% 需要根据设备的可及性来确定，25% 的受访者表示要根据患者的具体指征来确定。
6、CRRT 的抗凝方式
抗凝方式的选择方面，普通肝素仍旧是目前临床使用最多的 CRRT 抗凝剂，其次是局部枸橼酸盐抗凝和低分子量肝素。53% 的受访者表示在使用肝素时需要监测凝血功能。
图：CRRT 抗凝方式
超过一半（53%）的受访者表示，滤器的平均使用寿命超过 24 小时，60% 的受访者表示滤器的效能通过跨膜压来进行监测。
7、关于脓毒症的治疗管理
对于脓毒症/脓毒症休克患者是否是使用体外血液净化（EBP），43% 的受访者表示，仅当患者存在肾功能障碍时才会使用，29% 表示是否应用 EBP 取决于脓毒症的病因，其余受访者表示，不将 EBP 作为脓毒症的辅助治疗手段，仅仅当这些患者满足 EBP 的使用指征时才会使用。
小编结语
尽管此调查对象仅面向参加维琴察 AKI&CRRT 课程的与会者，不能完全体现全球范围内的真实情况，但至少在一定程度上反映了 AKI 管理和 CRRT 应用的现状和部分专家的观点，一些治疗的趋势或许代表了未来的发展方向，有些结果或许能为中国医师在 AKI 管理和 CRRT 的应用方面提供借鉴。
【文献来源：Blood Purif. 2018 Sep 28:1-7】
推荐二：CRRT 导管选择和维护有什么讲究？
大约 13.5% 的 ICU 患者需要接受肾脏替代治疗（RRT），这其中，绝大多数患者的血管通路是通过置入临时性透析导管实现的。
俗话说「好的开始是成功的一半」，选择合适的导管是成功开展 RRT 的关键环节之一。那么，什么样的导管才是好导管、如何进行合理的导管维护呢？一起看看法国 Edouard Herriot 医院麻醉与危重症医学科 Thomas Rimmelé 教授的分析和总结。
导管的选择
对于一根好的导管，最重要的是能够保证导管内血液的流体动力学稳定性，即导管内的高血流量（>300 ml/min），这是保证有效 RRT 和降低导管内凝血的必要条件。具体来说，导管的直径、管腔形状、尖端构造、管腔孔、材质等都会直接影响 RRT 的实际效果。
1）管腔形状
目前 ICU 中应用最广泛的临时导管是非隧道式双腔导管，根据管腔形状分为双腔同心圆导管、双「O」导管、双「D」导管、肾形导管（Cycle-C 导管）等。
图：四种常用导管类型截面形态
同心圆导管的管腔内表面与血液接触面积大，血流量受影响大，目前不推荐使用；双「O」导管为并排两个圆形管腔的椭圆形导管，缺点是外径较大，外表面凝血的风险增加。
双「D」导管是目前应用较多的一种导管，截面为两个对称的「D」形管腔，但由于管腔中存在锐角，会增加流体的剪切力和阻力、影响血流量；肾形导管结合了双「O」和双「D」导管的优点，动脉腔大、无锐角、外径相对小等优点，是最理想的管腔设计。
2）尖端及管腔孔
导管尖端的构造与血液再循环率直接相关，从而影响 RRT 的效果。尖端的分离式、阶梯式和对称式设计可获得低的再循环率，但双腔导管反向连接时再循环率会增加。
管腔孔的大小和位置也很重要。侧孔的设计会使导管末端形成湍流，还会引起导管贴附血管壁，导致无法维持期望的血流量以及血管内皮损伤和血管栓塞。无侧孔的设计可以避免湍流的形成，减少贴壁的发生。
3）材料特性
导管的材料也很重要，理想的材料应具有良好的生物相容性，室温条件下具有一定的强度方便置入，体温条件下可以变软而避免血管损伤。目前最常用的材料是聚氨酯和硅胶，都较软且具有抗扭结性。聚氨酯材料的导管管壁薄，内外径比例大是优势；硅胶的生物相容性比较好。
导管的维护
置管后正确的导管维护对保持导管的通畅、延长使用寿命是必须的。管腔接触血液后需要立即使用至少 10 ml 生理盐水快速灌冲，然后缓慢灌注封管液，避免凝血和感染。
普通肝素是目前最常用到的封管液，但肝素封管有很多缺点，包括全身性抗凝，可能发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）、过敏反应等并发症，且无抗菌作用。为预防生物膜形成和导管相关血行感染（CRBSI），可以抗生素溶液封管，但可能造成细菌耐药。
另一种常用的封管液是枸橼酸盐溶液。与肝素相比，使用 4% 枸橼酸盐溶液封管可降低导管更换率，枸橼酸盐溶液还具有抗菌作用，可降低 CRBSI 发生率。但高浓度枸橼酸盐容易导致严重低钙血症等并发症，目前看来 4% 枸橼酸溶液是更好的选择。
乙醇溶液用于封管理论上可以抗菌，但在生理盐水对照研究中 CRBSI 并没有降低，且乙醇与导管材料的相容性有待验证，尤其与聚氨酯材料。
表：不同封管液的优缺点对比
写在最后
目前而言，特异性针对 ICU 患者的透析导管相关研究证据较少，尽管关于导管设计和材料优化的研发一直都很「火热」，但与之相关的临床研究和卫生经济学研究还需要跟进。