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Current Awareness CRRT-December-2018

推荐一:CRRT 40 年,全球 AKI 管理与 CRRT 应用知多少?

2018  年,正值连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术应用于临床 40 周年,但文献资料中鲜有已发表的全球性数据对 AKI  临床管理及 CRRT 技术应用情况进行介绍。

6 月的意大利,第 36 届国际维琴察 AKI & CRRT 课程班如期召开,全球范围内大约 450 位肾脏病学、重症医学等领域的医师参加了此次课程。借此机会,课程组织方对与会者进行了一项问卷调查,以了解全球范围内 AKI  临床管理和 CRRT  应用情况。

 

 

调研结果

总体上,共有 369 位(82%)的与会者完成了调查问卷,绝大多数与会者来自欧洲,其次为亚洲和南美洲。来自大学附属医学中心或教学医院的与会者占 63%,其余 37% 来自市级或社区医院。专科分布方面,肾科医生占据最高比例(56%),随后是内科 ICU(25%)、内-外科综合 ICU(8%)、外科 ICU(3%)。

 

图:与会者区域分布情况

 

1、AKI 发病情况

据调研数据显示,在受访者所接诊的患者中,AKI  的发生率为 26.8%,其中 13%  的 AKI  患者需要接受透析治疗。

 

图:AKI 的发病情况

 

2、AKI 诊断与分期标准

SCr  是受访者使用最多的用于 AKI  诊断的指标,64%  的受访者使用 Scr 升高 0.99 mg/dL 作为诊断标准,2.4%  使用 BUN  升高 83.6 mg/dL  作为诊断指标,33.6% 使用尿量 <0.7 mL/kg/h  作为诊断指标。

而在 KDIGO AKI 指南发布 6 年之后,KDIGO 标准已击败 RIFLE 和 AKIN 成为受访者使用最多的 AKI 诊断和分期标准,其占比达到 41%。

 

图:AKI 诊断& 分期标准使用情况

 

3、AKI 生物标记物的应用

关于 AKI 诊断的生物标记物,50%  的受访者认为新型生物标记物应替代 SCr  进行常规实验室筛查或在一些特殊人群中使用。

37%  受访者在临床应用新型生物标记物,常用的包括尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)(8%),全血 NGAL(4%),组织蛋白酶组织抑制因子(TIMP)-2/胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP)(6%)以及半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C(Cystatin C)(19%)。

 

4、RRT 的技术和模式

在所有受访者中,CRRT  是 ICU  中最常使用的 RRT  技术,其占比约 60%,而血液透析滤过是 CRRT  中最常用的治疗技术。

 

图:ICU 中 RRT 技术应用情况

 

5、RRT 的处方和启动时机

总体而言,ICU  中的 RRT 处方由肾科医师主导,48%  的治疗处方来自肾科医师,32% 由 ICU  医师处方,20%  由肾科和 ICU  医师共同处方。

 

图:ICU  中 RRT 处方医师分布情况

 

关于治疗剂量的设定,38%  的受访者表示目标剂量为 25 mL/kg/h,33%  表示目标剂量为 35 mL/kg/h。处方后的 RRT 启动时机,34%  的受访者表示能在处方后 6  小时内开展,25%  能在大约 6  小时开展,6%  能在大约 12  小时开展,2%  在 12  小时后才能开展,8% 需要根据设备的可及性来确定,25% 的受访者表示要根据患者的具体指征来确定。

 

6、CRRT 的抗凝方式

抗凝方式的选择方面,普通肝素仍旧是目前临床使用最多的 CRRT  抗凝剂,其次是局部枸橼酸盐抗凝和低分子量肝素。53%  的受访者表示在使用肝素时需要监测凝血功能。

 

图:CRRT  抗凝方式

 

超过一半(53%)的受访者表示,滤器的平均使用寿命超过 24  小时,60%  的受访者表示滤器的效能通过跨膜压来进行监测。

 

7、关于脓毒症的治疗管理

对于脓毒症/脓毒症休克患者是否是使用体外血液净化(EBP),43%  的受访者表示,仅当患者存在肾功能障碍时才会使用,29%  表示是否应用 EBP 取决于脓毒症的病因,其余受访者表示,不将 EBP  作为脓毒症的辅助治疗手段,仅仅当这些患者满足 EBP  的使用指征时才会使用。

 

小编结语

尽管此调查对象仅面向参加维琴察 AKI&CRRT 课程的与会者,不能完全体现全球范围内的真实情况,但至少在一定程度上反映了 AKI  管理和 CRRT  应用的现状和部分专家的观点,一些治疗的趋势或许代表了未来的发展方向,有些结果或许能为中国医师在 AKI  管理和 CRRT  的应用方面提供借鉴。

 

【文献来源:Blood Purif. 2018 Sep 28:1-7

 

 

推荐二:CRRT 导管选择和维护有什么讲究?

大约 13.5% 的 ICU  患者需要接受肾脏替代治疗(RRT),这其中,绝大多数患者的血管通路是通过置入临时性透析导管实现的。

俗话说「好的开始是成功的一半」,选择合适的导管是成功开展 RRT 的关键环节之一。那么,什么样的导管才是好导管、如何进行合理的导管维护呢?一起看看法国 Edouard Herriot 医院麻醉与危重症医学科 Thomas Rimmelé 教授的分析和总结。

 

导管的选择

对于一根好的导管,最重要的是能够保证导管内血液的流体动力学稳定性,即导管内的高血流量(>300 ml/min),这是保证有效 RRT  和降低导管内凝血的必要条件。具体来说,导管的直径、管腔形状、尖端构造、管腔孔、材质等都会直接影响 RRT  的实际效果。

1)管腔形状

目前 ICU  中应用最广泛的临时导管是非隧道式双腔导管,根据管腔形状分为双腔同心圆导管、双「O」导管、双「D」导管、肾形导管(Cycle-C 导管)等。

图:四种常用导管类型截面形态

 

同心圆导管的管腔内表面与血液接触面积大,血流量受影响大,目前不推荐使用;双「O」导管为并排两个圆形管腔的椭圆形导管,缺点是外径较大,外表面凝血的风险增加。

双「D」导管是目前应用较多的一种导管,截面为两个对称的「D」形管腔,但由于管腔中存在锐角,会增加流体的剪切力和阻力、影响血流量;肾形导管结合了双「O」和双「D」导管的优点,动脉腔大、无锐角、外径相对小等优点,是最理想的管腔设计。

 

2)尖端及管腔孔

导管尖端的构造与血液再循环率直接相关,从而影响 RRT  的效果。尖端的分离式、阶梯式和对称式设计可获得低的再循环率,但双腔导管反向连接时再循环率会增加。

管腔孔的大小和位置也很重要。侧孔的设计会使导管末端形成湍流,还会引起导管贴附血管壁,导致无法维持期望的血流量以及血管内皮损伤和血管栓塞。无侧孔的设计可以避免湍流的形成,减少贴壁的发生。

 

3)材料特性

导管的材料也很重要,理想的材料应具有良好的生物相容性,室温条件下具有一定的强度方便置入,体温条件下可以变软而避免血管损伤。目前最常用的材料是聚氨酯和硅胶,都较软且具有抗扭结性。聚氨酯材料的导管管壁薄,内外径比例大是优势;硅胶的生物相容性比较好。

 

导管的维护

置管后正确的导管维护对保持导管的通畅、延长使用寿命是必须的。管腔接触血液后需要立即使用至少 10 ml 生理盐水快速灌冲,然后缓慢灌注封管液,避免凝血和感染。

普通肝素是目前最常用到的封管液,但肝素封管有很多缺点,包括全身性抗凝,可能发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)、过敏反应等并发症,且无抗菌作用。为预防生物膜形成和导管相关血行感染(CRBSI),可以抗生素溶液封管,但可能造成细菌耐药。

另一种常用的封管液是枸橼酸盐溶液。与肝素相比,使用 4%  枸橼酸盐溶液封管可降低导管更换率,枸橼酸盐溶液还具有抗菌作用,可降低 CRBSI  发生率。但高浓度枸橼酸盐容易导致严重低钙血症等并发症,目前看来 4%  枸橼酸溶液是更好的选择。

乙醇溶液用于封管理论上可以抗菌,但在生理盐水对照研究中 CRBSI  并没有降低,且乙醇与导管材料的相容性有待验证,尤其与聚氨酯材料。

 

表:不同封管液的优缺点对比

 

写在最后

目前而言,特异性针对 ICU 患者的透析导管相关研究证据较少,尽管关于导管设计和材料优化的研发一直都很「火热」,但与之相关的临床研究和卫生经济学研究还需要跟进。

 

【文献出处:Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):469-475.

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