Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：中、德两国学者，结合两国的国情和经验，阐述了辅助性腹膜透析遇到的障碍和益处，为两国提供了一种可持续的家庭腹膜透析治疗模型。第二篇：本文分析了基于炎症指标的预后评分体系对 CAPD 患者预后的判断价值。第三篇：

终末期肾病需要进行肾脏替代治疗，患者是如何进行腹膜透析与中心血液透析的选择呢？美国专家研究观察患者在透析方式决策中的认知。

推荐一：从中德两国的角度看辅助性腹膜透析治疗的实施 

Implementing Assisted Peritoneal Dialysis in Renal Care: a Chinese-German Perspective.

背景：

由于对慢性肾病（CKD）的认识的提高、经济的发展以及寿命的延长，在过去几十年中，全球的肾脏替代治疗（RRT）不断增加。

透析治疗的居家护理辅助（如 PD）使得全部或部分丧失能力的患者能够在他人的协助下在家中进行治疗，已在不同国家广泛应用了 40 多年。中国和德国有共同的趋势，即需要透析治疗的老年患者的比例在不断增长。​但到目前为止 ，两个国家接受 assPD 治疗的患者人数却都很少。我们分析了在老年人中实施 assPD 的经验，遇到的障碍和益处，为两国提供了一种可持续的家庭腹膜透析治疗模型。

将辅助性 PD 实施到常规肾病治疗的模式：

1、启动：由肾科医疗团队对合适的 CKD 或者需要紧急起始透析的患者进行居家透析（尤其 PD）的选择。

2、协调：中央协调员为透析中心和医院提供帮助，寻找能够并愿意为患者提供治疗协助的本地照护人员。在实施 assPD 之前，必须为这些非肾科的照护人员建立认证方案，并获得 assPD 治疗相关的医保报销。

3、确定治疗方案和责任：肾脏医生负责确定治疗模式（CAPD 或 APD），治疗处方（透析液类型，留腹时间，换液次数），透析质量和 complications. 并发症的管理。照护人员的职责包括腹透机和腹透液的准备，连接和断开，出口处护理以及常规的体重、血压控制。根据患者和不同辅助人员的情况，进行全部或部分地参与治疗程序。

4、照护人员的培训：由于合格的肾科护士的短缺，必须利用非肾科护士的资源，并对他们进行培训。16 小时的课程，包括混合式学习、讲课和临床教学，旨在获得「认证腹膜透析助理」的资格。为保留资格，一年后需重新认证。标准化的培训和教材由合格的医生和护士准备，以确保教学过程的平等和教学质量。

实现辅助性 PD 治疗的障碍：

医生和工作人员的信念和态度对居家透析的实施有显著影响。多年来，assPD 在不同国家开展，如法国，丹麦，巴西，加拿大，南美和中国。在德国，虽然对这种治疗方案的意识很高，但到目前为止相关患者的数量不高。实施 assPD 的大多数障碍来自于护理资源和资金的不足，以及缺乏团队激励和医保资助。

为克服障碍，从患者和医生的角度来看，需要一个非偏见信息政策，并应在 CKD 阶段中就实现。建议采用结构化教育项目，以增加居家透析数量。在医保资金有限的国家，更高的自付费用可能会给患者带来经济上的不利影响。最后，传统文化的延续与家庭结构的变化会影响 assPD 未来的发展。

辅助性 PD 的选择，优势和未来：

事实证明，对大多数需要他人帮助的老年患者，assPD 是一种可行的选择。 法国超过 40 年的经验数据以及长期单中心结果表明，assPD 和非 assPD 的生存和技术生存相当。与家庭辅助 PD 相比，护士辅助 PD 有较少的腹膜炎。assPD 老年患者的生活质量和活动功能与 HD 相当，但是对治疗满意度更高。

最后，结构化透析前教育以及同伴的保证对于提高家庭透析的利用率至关重要。

结论：

随着这些国家老年人口的不断增加，AssPD 是一个可行的 - 但迄今为止未充分利用 - RRT 的治疗选择。在中心透析为主的中国和德国显然无法满足这部分病人需求。AssPD 临床预后并不逊于普通 PD，且可以将 PD 的较低治疗成本与家庭服务（医疗和非医疗）的需求结合起来，为需要帮助的患者提供了独特的治疗选择。模式让专业和半专业照护人员共同承担社会关怀的责任，在医保体系的资助下，使中心透析向基于居家治疗转变成为可能。

推荐理由：

居家透析治疗，作为具有良好经济效益比的治疗方式，尚未得到充分的应用。辅助性腹膜透析（assPD）是需要他人帮助的患者的另一种选择，，可避免固定的透析时间以及透析中心和家之间的辗转奔波。本文据中、德两国国情，分析了 assPD 的益处和遇到的障碍，结合两国的现状，提供了可持续发展 assPD 的模型。

【文献出处：Pommer W, Su X et al. Kidney Blood Press Res. 2018;43(5):1646-1654】

推荐二：炎症评分对 CAPD 患者预后价值

Prognostic value of inflammation-based prognostic scores on outcome in patients undergoing CAPD

背景：心血管相关性死亡是腹膜透析人群的重要死亡原因。如何评估并且找到高风险患者并进行干预一直是悬而未决的问题。基于炎症的预后评分已被看作癌症患者或血液透析患者临床结局的预测因子。然而这个评分系统在持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者中的作用仍不清楚。本研究旨在探讨基于炎症的综合评分对 CAPD 患者死亡率的评估价值。 

方法：本研究纳入了 2006 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期间的开始在中山医科大学第一附属医院进行 CAPD 的患者，随访至 2016 年 12 月 31 日。使用包括 Glasgow 预后评分（GPS）、预后营养指数（PNI），预后指数（PI）在内的三项炎症的预后评分。通过 Kaplan-Meier 方法和 Cox 比例风险模型评估这些评分与全因死亡率及心血管死亡率之间的关系，使用 ROC 分析确定死亡率的预测值。

结果：

1.    本研究总共纳入 1501 名患者；

2.    中位随访时间为 38.7（21.6-62.3）月，至随访结束共有 346 例（23.1%）患者死亡，其中 168 例（48.6%）是由心血管疾病（CVD）引起的；

3.    在对混杂因素进行校正后结果显示： GPS， PNI 和 PI 评分均与患者全因死亡率相关 [与 GPS 得分 0 者相比：1 分：风险比（HR）3.94；2 分：HR 7.56。与 PNI 得分为 0 者相比，1 分者 HR 为 1.82。与 PI 得分为 0 者相比：1 分者 HR 为 2.08；2 分者为 HR 3.03]，也与 CVD 死亡率相关（GPS1 分者 HR 为 4.41；2 分者为 HR 9.64；PNI 得 1 分者为 HR 1.63；PI 得 1 分者 HR 为 2.57；2 分者 HR 为 3.85）。

4.    GPS 评分与全因死亡率的 AUC 值为 0.798（95%CI：0. 770-0.826）；GPS 评分与 CVD 死亡率的 AUC 值为 0.781（95%CI：0.744-0.817），两者均显着高于 PNI 和 PI 评分（P 值均 <0.001）。

结论：GPS，PNI 和 PI 评分均与全因和 CVD 死亡率独立相关。对 CAPD 患者来说，GPS 评分显示出比 PNI 和 PI 评分更好的预测价值。

推荐理由：

众所周知炎症对透析患者的预后的相关性。然而如何有效评估炎症并预警高风险患者仍需探索。本研究提供了 GPS，PNI 和 PI 在内的 3 个炎症与预后评分系统，为临床提供了重要评分工具。

【文献出处：Lu Cai, et al. BMC Nephrology (2018) 19:297】

推荐三：患者进行腹膜透析和中心血液透析的方式决策过程有什么认知？

Perceptions about the dialysis modality decision process among peritoneal dialysis and in-center hemodialysis patients

背景：

在美国每年有超过 120,000 位患者进入终末期肾病（ESRD），面临肾脏替代治疗（RRT），尽管肾移植临床预后最好，仍有 97%ESRD 患者需要透析治疗。其中部分患者存在某种透析方式的禁忌症，但是大部分患者是同时适合 HD 和 PD 的。

选择哪种方式是一个艰难的决定。透析方式的选择，需要考虑到患者的偏好，因此患者参与透析方式决策是关键所在。临床实践指南中，提到患者及照护者在透析方式决策过程中的作用。

作为授权患者进行 RRT 方式选择（EPOCH-RRT）研究的一部分，我们评估患者对透析方式决策的认知过程，以及他们选择方式对生活的影响。

方法：

与多方利益相关者咨询小组合作，开展了一项 39 个问题的调研，以评估患者对腹膜透析（PD）或中心血液透析（HD）的认知。这项调研涉及大型队列研究，透析预后与实践模式研究（DOPPS）和腹膜透析 DOPPS（PDOPPS）研究中的美国患者。

咨询小组包括，透析患者、照护者（如透析患者家庭成员）、患者倡导者（如社工）、他们提供了关于 CKD 和 ESRD 的经验。

针对 PD 和中心 HD 患者的调研问卷是完全相同的，只是 PD 和 HD 单词不同。调研问卷分为电子和纸质版。

调研问卷包括 3 类问题：一、参与者根据家庭成员、病友、临床工作人员等 10 组人员，参与透析方式决策的程度进行排序。二、参与者就自身透析方式选择的经验和满意度在 9 个方面进行认同程度的评分。三、与开始透析前相比，参与者就透析对 16 个因素的影响程度进行了排序。这些因素是基于以往研究最常报道的，对于患者选择透析方式的重要因素。

临床工作人员、家庭、同龄人对于透析方式选择参与程度的问题，将这些反应视为连续的结果。每个参与程度（一点也不、有一些、中等程度、很多、非常多），被标记 1-5 分。

使用采用描述性统计、调整后的 logistic 广义估计方程模型和线性混合回归模型，比较 PD 和中心 HD 患者的调研结果。

结果：

614 名 PD 患者，1346 名中心 HD 患者回复了调研问卷。相比中心 HD 平均而言，PD 参与者更加年轻，黑人更少。PD 参与者透龄更短，小于 2 年的 PD 占 46%，而中心 HD 占 32%。患者在年龄、性别、种族方面的分布与美国透析人口相似。在 39 道问题中，PD 组平均回答 36 道（33-38），中心 HD 组为 35 道（32-37）。

在进行透析方式选择方面， PD 组参与者在透前被告知具有透析方式选择权的占比（93%）远远高于中心 HD 组（66%）。

与中心 HD 相比，PD 参与调研者掌握了更多的信息、理解不同透析方式的不同之处，更多参与了决策过程，并对选择的透析方式感到满意。

在参与透析方式的决策方面，与中心 HD 组相比，PD 组报道伴侣或者配偶的参与度更高（79% 比 70%），并获得更多的医生（80% 比 66%）和护理人员（78% 比 60%）的关注。

超过 35% 的 PD 和中心 HD 参与者，在决定透析方式的时候，并不认识其他透析患者，超过 60% 的参与者，不知道选择的透析方式的缺点。

使用两种透析方式的参与者，都认为透析对他们的生活有中到重度的影响。以下这些因素，PD 和中心 HD 参与者差异最大：我在空闲时间做什么，参加我喜欢的活动（兴趣爱好），如期望中的随意饮水，随意吃喜欢的食物。

结论：

相比中心 HD，PD 患者更多地参与透析方式决策过程。无论 PD 还是中心 HD，在患者教育和其他支持方面还有改进的空间。希望在透析方式决策中，关注教育和多方面利益相关者的参与，使患者、照护者、卫生保健专业人员更好的合作，选择适合个体患者的最佳方案，以改善满意度及预后。

推荐理由：

在「以患者为中心」的现代医学理念下，如何让患者参与选择适合他们的治疗模式是一个重要的医学变革与进步。本文通过透析患者的视角回顾了他们透析模式的决策过程以及此过程中的不足之处，为将来的改进跨出坚实的一步。

【文献出处：Zee J，et al，BMC Nephrol. 2018 Oct 29;19(1):298. doi: 10.1186】