推荐一：性别与脓毒症 AKI 患者的死亡率相关吗？
新年伊始，J Crit Care 杂志发表了一篇了文章，探讨脓毒症 AKI 患者死亡率是否与性别相关？结果表明：在脓毒症合并严重 AKI 的人群，女性性别与生存率的改善显著相关，而且该相关性不受绝经状态或 RRT 强度的影响。
该研究结果是通过对 RENAL 研究（Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level renal replacement therapy）人群数据进行事后再分析得出的。
RENAL 研究是一项在澳大利亚和新西兰 35 家 ICU 完成的多中心、前瞻性、随机化研究，纳入 1508 名合并 AKI 的危重患者，比较高强度 CRRT（废液流速 40 ml/kg/h）与低强度 CRRT（废液流速 25 ml/kg/h）对患者临床结局的影响。
该事后再分析总共纳入了 742 例诊断为脓毒症的患者。此外依据绝经状态及 RRT 的强度进一步分亚组进行了分析。
在主要终点方面：最终 237 名（51.7%）男性患者和 118 名（44.5%）女性患者在 90 天内死亡，其中大部分在 28 天内死亡。多元 Cox 回归分析结果显示：与男性相比，女性患者 90 天死亡率显著降低（HR 0.74, 95%CI 0.57-0.96, p = 0.02）；Logistic 回归分析显示了同样的结果（OR 0.60, 95% CI 0.42-0.87, p = 0.006）。而且这种性别与死亡率的相关性既不受绝经状态，也不受 CRRT 强度的显著影响。
在次要终点方面：女性患者除了 28 天死亡率的风险比更低外，出院时存活的可能性也更高。而在长期依赖 RRT、RRT 持续时间、住院时间、机械通气时间及肾脏以外器官衰竭数量方面的比较均无显著的统计学差异。
作者分析，本研究观察到的女性脓毒症患者具有较高的生存率可能与多种机制有关：既往有研究显示，患有严重感染的女性体内固有免疫反应和内皮激活都增强，这可能是由于不同性别人群类固醇激素水平的差异。在感染的情况下，雌激素可能是一种保护性激素，而雄激素由于具有免疫抑制的作用可能带来负面效应。从本研究情况看，这种雄激素的效应似乎并不受绝经状态的显著影响。此外除雌、雄激素以外的其它激素，如糖皮质激素、肽类激素在不同性别间的差异也是可能的机制之一。
内皮细胞功能失调是脓毒症患者发生 AKI 的机制之一。近期有研究也表明女性患者内皮细胞激活增加。这种内皮激活作用的差异可能是不同性别脓毒症 AKI 人群生存结局差异的原因之一。
当然，目前性别与脓毒症及脓毒症 AKI 结局相关研究均为观察性的，具体的机制也尚不十分清晰，需要更多的研究和探索来进一步明确。
【文献出处：J Crit Care. 2019, 49: 70-76.】
推荐二：吸附性血液净化技术，你了解多少？
目前文献报道的脓毒症休克的死亡率高达 20-50%，是 ICU 中最严重的疾病之一。脓毒症休克的基础治疗仍旧是抗感染、液体复苏、机械通气和血管活性药物支持治疗。
近些年来，血液净化技术已经成为脓毒症辅助治疗的一个重要手段。通过吸附作用清除内毒素、细胞因子或炎症介质的血液净化技术扮演着特别重要的角色。目前的技术大体可以分为四类：非选择性膜、半选择性膜、非选择性吸附柱、选择性吸附柱。我们来看看比利时 Brugmann 大学医院重症医学科 Patrick M. Honoré 教授关于这四种技术的介绍。
（1）非选择性膜：
AN69 ST 膜
非选择性膜的典型代表是膜表面经过特殊处理的聚丙烯腈膜，即 AN69 ST 膜。AN69 ST 膜表面嫁接了一层聚乙烯亚胺，增加了膜表面的极性，赋予了其更强大的吸附功能，能够吸附很多炎症介质，如 HMGB-1。HMGB-1 是一个关键的上游炎症介质，分子量约 25 kDa，理论上可以通过滤过清除，但由于其几何结构的原因，HMGB-1 不能被高截留膜材滤过清除。
体外研究表明，AN69 ST 膜具有强大的吸附 HMGB-1 的能力，在最开始的 60 分钟内能够吸附将近 100 mg 的 HMGB-1。目前已经有研究表明滤过吸附 HMGB-1 与多器官功能衰竭脓毒症患者的临床症状改善密切相关，当然其相关性需要更多研究来证实。
PMMA 膜
聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA 膜）具有较好的吸附功能，所以其清除细胞因子的能力较一般的血滤器要高。PMMA 膜可以吸附分子量高达 65 kDa 的介质。PMMA 膜和 AN69 ST 膜吸附「大分子」和「关键上游炎症介质」的能力要比一般的滤膜大的多。
PEPA 膜
聚酯聚合物复合膜（PEPA 膜）含有聚醚砜和聚芳酯两种聚合物。PEPA 膜含有内表层、多孔层和外表层三层结构。PEPA 滤器目前主要用于慢性肾病的透析，由于其清除炎症介质和内毒素的能力，逐渐开始应用于 ICU。目前需要积累较多的临床数据来设计在 ICU 的临床试验，以指导未来的临床应用。
（2）半选择性膜
AN69 oXiris 膜
AN69 oXiris 膜表层嫁接的聚乙烯亚胺的浓度要比 AN69 ST 膜高 3 倍，除了可以吸附炎症介质外，更厚的聚乙烯亚胺层还可以结合内毒素。由于聚乙烯亚胺带很多正电荷，而内毒素带有许多负电荷，其他带负电的物质无法与内毒素竞争，所以聚乙烯亚胺可以选择性结合内毒素。
由于 AN69 oXiris 膜的吸附内毒素和清除炎症介质的性能，可能使严重的患者获益。研究显示，AN69 oXiris 滤器可以显著改善革兰氏阴性菌感染的脓毒症 AKI 患者的 SOFA 评分。
（3）非选择性吸附柱
CytoSorb 吸附柱
CytoSorb 吸附柱内含有许多聚维酮包裹的高孔隙度树脂微珠，吸附面积达 45,000 m2，可以清除分子量 5-60 kDa 范围内的分子。这提示，CytoSorb 能够吸附血液中的细胞因子、微生物毒素、游离血红蛋白、胆红素、活化补体、一些药物和许多炎症介质。
基于 CytoSorb 的特点和研究结果，CytoSorb 应用于特别严重的患者可能更为合适些，借助生物标记物可能是选择适合使用 CytoSorb 治疗患者的方法，脓毒症中研究较多的生物标记物是降钙素原。目前一项前瞻性的多中心随机对照研究已经设计了出来，或许研究结果能够很好地解决 CytoSorb 应用患者选择的问题。
（4）选择性吸附柱
PMX 吸附柱
多粘菌素 B 吸附柱（PMX 吸附柱）可以选择性吸附内毒素。关于 PMX 吸附内毒素是否能够使患者获益目前并没有一个确定的结果。
EUPHAS 研究（JAMA，2009）表明，在常规治疗基础上采用 PMX 血液灌流可以改善腹腔感染的严重脓毒症或脓毒症休克患者的血流动力学和器官功能障碍，降低 28 天死亡率；而 ABDOMIX 研究显示，PMX 血液灌流并没有改善腹膜炎引起的脓毒症休克患者的器官功能障碍，也没有降低患者的死亡率。
EUPHRATES 研究（点此回顾）显示， PMX 血液灌流应用于脓毒症休克且内毒素活性测定（EAA）>0.6 的患者，并没有显著降低 28 天死亡率。但随后发表的事后再分析（点此回顾）显示，当内毒素负荷在一定范围内（0.6<EAA<0.9），PMX 清除能力可以带来临床获益。但内毒素负荷过高时（EAA>0.9 约相当于 >4000 pg/ml 的内毒素含量），常规 PMX 治疗可能对内毒素的清除有限，因而难以带来实际的获益。这提示，需要针对 EAA 范围 0.6-0.9 的脓毒症患者人群开展 RCT 来进一步验证内毒素清除治疗的临床获益。未来或许可以基于患者内毒素水平，选择合适的内毒素吸附技术为患者提供个体化治疗。
小编结语
关于选择以上哪项技术作为辅助治疗脓毒症/脓毒症休克的手段，目前证据仍不是特别充分。但这篇文章可以为这些技术的选择及未来研究的方向提供参考和建议。