Current Awareness 本期重点推荐 2 篇文章。第一篇：英国、巴西学者，关于妊娠透析的综述。第二篇：败血症是危重症患者发生急性肾损伤的主要病因，越来越多的专家针对急性肾损伤采用腹膜透析治疗，巴西专家研究进行大容量腹膜透析时，万古霉素是如何被清除的？
推荐一：妊娠透析
Dialysis in pregnancy
摘要：
本文介绍了育龄妇女的透析和妊娠流行病学情况，以及 ESRD 对妇女生育能力的影响。总结了透析妇女的妊娠结局情况及其与透析强度的关系。为透析妊娠提供了孕前咨询和透析妊娠管理指南。探讨了决定孕期透析时机的因素及妊娠期腹膜透析的优缺点。
育龄妇女的透析和妊娠
育龄妇女透析的流行情况因各国医保和肾病发病率而异。透析妇女的总体怀孕率较低，约占 1%。系统回顾透析妇女的妊娠案例，2000～2008 年 90 例，2008-2014 年有 584 例。尽管不能排除文献发表的偏倚，但相关文献报道增加了六倍，提示透析妇女妊娠发生率在明显增加。
生育和透析
ESRD 对生育能力的影响是多方面的。CKD（CKD4-5 期）患者，雌激素降低，催乳素水平升高，均抑制排卵。另治疗原发病阶段使用环磷酰胺的，因其生殖毒性可致不育。
已发表的文献中，很少有关于 PD 妇女妊娠率的报道，但似乎低于 HD 妇女的妊娠率。ANZDATA 显示了 PD 妇女妊娠率为 1.06/1000 人，HD 妇女妊娠率则为 2.54/1000 人。
血液透析的妊娠结局
人口研究，大型队列研究和荟萃分析表明慢性肾脏疾病导致不良妊娠结局风险的增加，包括流产，先兆子痫，早产，低体重儿，新生儿护理需求增加和围产期死亡等。一致的观点认为 CKD 分期越高，风险越大，透析妇女的风险率最高。
透析妇女孕前咨询
孕前咨询的目的是促使患者及其伴侣保持一致选择，告知透析期间怀孕所面临的挑战，提高怀孕方面的风险认知。成功肾移植后妊娠安全性好于透析妇女，因此如果有肾移植的可能，应考虑在低风险的状况下进行妊娠。
孕前咨询力求在怀孕前优化孕产妇健康。使妇女在怀孕前和怀孕期间充分了解及优化其健康管理。鉴于长程透析能改善新生儿的结局以及腹膜透析对新生儿的影响，应制定好计划，以便在怀孕时强化血液透析治疗。
血透妇女的孕期管理
1、 妊娠诊断
ESRD 患者的妊娠诊断较困难，因月经不规则、闭经很常见，并且尿量少无法使用常规妊娠诊断。此β- HCG 作为诊断妊娠的敏感性和特异性仍未明确。因此 建议使用超声做妊娠诊断。
2、妊娠期的血透
强化透析（> 36 小时/周）较标准的透析（20 小时/周）更 「 温和 」地清除多余的水分、减少透析中血压的变化，利于血压的控制，改善妊娠结局。意大利的专家共识表明，在怀孕前透析的妇女，怀孕期间血液透析的最低目标为 36 小时/周 。
使用血清尿素水平指导透析的强度。随着人们越来越多地认识到妊娠期强化透析的价值，妊娠前透析尿素浓度的推荐目标已逐渐从 < 17 mmol / L 降至<15 mmol / L，又逐渐下降至 < 12.5 mmol / L 。BUN 靶浓度的使用潜在的促进了妊娠透析处方的个体化 ，并能根据残余肾功能进行调整。
干体重的判断临床医生应结合临床观察以设置合适的干体重，包括了解妊娠的正常血液动力学变化，目标是透析后血压 < 140/90 mmHg，同时避免透析中低血压（< 120/70 mmHg）。怀孕期间体重会增加，在妊娠中期和妊娠晚期约为 300 -500 g /周，故在设定干体重目标时需据此做调整。
3、产科管理
所有需要或可能需要在怀孕期间进行透析的女性都有较高的不良妊娠结局风险，应在怀孕初期进行产科护理。
Meta 分析显示，与肾功能正常的女性相比，患有 CKD 的女性发生先兆子痫的风险高 10 倍，回顾性队列研究提示先兆子痫的发展是预测透析妇女不良妊娠结局的最重要因素。然而，CKD 及透析患者的先兆子痫诊断较为复杂。因此，对于透析的孕妇， 20 周后，强制每周进行母体的临床评估和每两周进行胎儿生长和健康的监测。
孕期血液透析的时机
如果妊娠期肾功能下降，那么何时开始妊娠透析仍是个临床难题。在没有更好的证据之前，目前的专家共识建议透析时机需结合血清尿素氮水平、肾功能下降的情况、液体平衡、血压控制和孕妇的选择等多方面考虑。同时要权衡透析的风险与早产的风险。
腹膜透析和妊娠
与血液透析相比，腹膜透析妇女的妊娠发生率较低。系统回顾数据显示，尽管早产率相当，但与血液透析相比，腹膜透析与低胎龄儿的比例（67%）较血透偏高（31%）。
然腹膜透析是可以缓慢持续超滤，血流动力学稳定，也没有抗凝要求，但随着子宫的逐渐扩张减少了腹透液可以交换的空间，且影响导管位置，这与妊娠期强化透析的需求相悖。因此大多数专家认为 HD 依然应该是妊娠透析合适的选择，并提倡从 PD 切换到 HD 。
总结
透析女性怀孕率在不断升高，应做好透析妇女孕前咨询。妊娠期强化透析可通过增加透析时间及设定透析前 BUN 靶目标实现，目前的建议：血液透析> 36 小时/周和/或目标透析前血尿素<12.5 mmol / L。透析妊娠先兆子痫的风险增加，因此孕 20 周后需加强母体及胎儿的监测。妊娠透析方式首选 HD。
推荐理由：
随着透析技术和管理水平的提升，透析女性中怀孕率不断增加，该综述从流行病学、CKD 及透析对妊娠的影响、妊娠透析方式的选择及处方、透析妊娠的管理等方面做了详细汇总，有助于增加对透析妊娠透析治疗的认识。
【文献出处：Wiles K, de Oliveira L Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Nov 27 】
推荐二：一项前瞻性队列临床研究，急性肾损伤进行大容量腹膜透析的患者，万古霉素剂量需要如何调
Vancomycin Removal During High-Volume Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury Patients: A Prospective Cohort Clinical Study.
背景：
败血症是危重症患者发生急性肾损伤（AKI）的主要病因，并且高达 70% 的死亡率。目前的肾脏替代治疗模式包括腹膜透析（PD），间歇性血液透析（传统的血液透析或延长的血液透析），持续肾脏替代治疗（CRRT）。血流动力学不稳定的患者优选持续性的透析方法。以往发表的研究提示，CRRT、间歇性血液透析或 PD，在患者存活率方面无差异。
近期，对于 AKI 患者应用 PD 治疗大家越来越感兴趣。研究提示大剂量腹膜透析（HVPD）可以进行充分的小分子溶质清除及超滤。
万古霉素是一种治疗由多重耐药革兰氏阳性菌的抗生素，尤其是耐甲氧西林的金黄色平台球菌。其抗菌作用为时间依赖型，与浓度无关。基于万古霉素药效动力学研究，曲线下面积（AUC）与最低抑菌浓度（MIC）比率应为 400 或更高。万古霉素几乎完全通过肾脏清除，肾衰时需要调整药物剂量。万古霉素在 PD 时并未被明显清除，需要每 72-120 小时给药一次。
AKI 患者采用 HVPD 治疗，万古霉素药代动力学数据是匮乏的。本文目的是研究 HVPD 治疗的 AKI 患者，接受静脉注射万古霉素（15-20 mg/kg），通过经验性治疗，以明确万古霉素的清除、并建立给药及药代动力学评价指标。
方法：
这是一项前瞻性队列临床研究。10 名败血症伴有 AKI 的重症患者被纳入研究，平均肾小球滤过率（GFR）为 0.3 ml/min (0 至 0.74 ml/min)，采用 HVPD 及万古霉素抗感染治疗。每个 HVPD 持续 24 小时，并且每天均进行 HPVD 治疗，每周 7 次。每次透析液总剂量为 32-38L，KTV 达到 0.5/24 小时。
在进行透析之前 1 小时予万古霉素，持续收集 24 小时透析液的样本。在治疗 1、2、24 小时后采集血样。
万古霉素浓度采用液相色谱法（高效液相色谱法）---荧光法。假设 1-单室模型完成药代动力学计算。1-单室模型：体积分布（Vd）、透析总药物清除（CI）、清除半衰期。
结果：
10 名 PD 患者完成了研究，在研究开始那天（第一天）给予万古霉素，平均给药剂量为 18.0±2.95 mg/kg（14.7–21.8 mg/kg），所有患者均为首次应用万古霉素。
通过 HVPD 清除的万古霉素平均百分比为 21.7%±2.2% (16%–29%)。
腹膜清除率为 8.1±2.2 ml/min (5.3–12 ml/min)。HVPD 时血清万古霉素半衰期是 71.2±24.7 小时 (42–110 小时)。
平均最高血药浓度是 26.2±3.5 mg/l，出现在万古霉素给药 1 小时后以及 HVPD 刚开始时。平均透析液浓度为 7.3±1.77 mg/l。
当最低抑菌浓度（MIC）= 1 mg/l 时，所有患者曲线下面积（AUC）0-24/MIC 比率 ≥ 400。
结论：
败血症并发 AKI 患者采用 HVPD 治疗，被认为会清除相当量的万古霉素。因此在接受 HVPD 治疗的 AKI 患者中，每 48-72 小时需要给予万古霉素 18 mg/kg，以此达到并维持治疗浓度。
在采用 HVPD 治疗的 AKI 患者中，每日监测血清万古霉素血药浓度，以维持治疗浓度计万古霉素药代动力学，值得进一步研究。
推荐理由：
急性肾损伤采用腹膜透析治疗越来越多，尤其是在发展中国家，因为其成本较低、基础设施要求最少。败血症并发急性肾损伤患者采用大剂量腹膜透析治疗。本文研究了如何给予万古霉素，以达到并维持有效治疗浓度。
【文献出处：Ponce D，et al，Kidney Int Rep. 2018 Sep 27;4(1):112-118. doi: 10.1016 】