推荐一：脓毒症多器官功能障碍，谁与死神比肩而立？
众所周知，脓毒症常导致多器官功能障碍，致死率、致残率居高不下，且受损器官的数量与预后息息相关。因此，量化各器官功能的评分系统如雨后春笋般应运而生，对脓毒症的诊断和预后判断有一定的指导作用。
现有的评分对人体各个器官的权重几乎相等，但脓毒症面前，众器官真的风险均等吗？不妨和小编一起解读美国学者最新发表于 J Crit Care 杂志的相关研究。
方法
在电子病历系统中回顾性收集 2013.7 至 2016.4 住院的成人感染患者，记录心血管、代谢、肾脏、神经、呼吸、血液、消化等 7 个器官/系统指标，分析各个独立的器官/系统与院内全因死亡率的相关性，并建立各器官/系统对院内死亡率影响的多元回归模型，最后利用 ROC 曲线验证多元回归模型预测患者院内死亡的准确性。
结果
研究共纳入 2013.7 至 2016.4 期间住院的患者 201,289 例，感染患者 62,057 例，其中 48,680 例合并器官功能障碍。
住院期间肾功能恶化（入院后肌酐水平升高 50%）的患者死亡率位居榜首，高达 17.3%；需要呼吸机支持及氧合指数降低的患者紧随其后，死亡率分别为 13.1% 和 12.3%。而普遍认为与死神近在咫尺的低血压（收缩压下降>40%）的患者，死亡率仅为 2.7%。
多元回归分析显示，经校正后吸入氧浓度 >21% 是患者死亡风险最高的因素，OR = 5.8，其次为乳酸升高（OR = 2.4）、需额外吸氧（OR = 2.3）和肌酐水平升高 50%（OR = 1.9）。出乎意料的是收缩压与入院 8 小时内相比降低 40 mmHg 反而降低患者死亡率（OR = 0.7）。使用该模型预测院内死亡率，其 ROC 曲线下面积为 0.9。
总结
现有的脓毒症定义和治疗指南使人们对循环功能的关注度更高，而对肾脏和呼吸系统的关注度不足，其影响力通常被低估。增加肾脏和呼吸系统的关注度可能更好的识别和治疗脓毒症患者。
文献来源：J Crit Care. 2018, 48: 257–262.
推荐二：肠源性内毒素在缺血性 AKI 的炎症过程中推波助澜？
肾脏缺血再灌注（IR）是 AKI 的主要原因之一，IR 引起肾脏损伤的病理生理学因素包括氧化应激、炎症反应、血管内皮和肾小管上皮损伤等，而炎症反应可能在肾脏 IR 中扮演着最重要的角色。肠道屏障在阻止有害物质和病原体进入人体发挥着重要作用，肠道屏障功能的破坏会允许内毒素/细菌进入门静脉和外周循环，加重炎症反应。
然而肾脏 IR 是否会引起内毒素或细菌组分的移位，进而加重肾脏内炎症反应并不是特别清楚。同济大学附属同济医院肾内科余晨教授团队首次证明了肾脏 IR 会引起肠源性内毒素、加重肾脏内的炎症反应。
本研究使用肾脏 IR 诱导的 AKI 大鼠（SD 大鼠）模型来观察，1）肾脏 IR 是否会引起肠道细菌和细菌组分的易位；2）内毒素是否会进一步促进肾脏的炎症反应。
研究发现，肾脏 IR 大鼠回肠黏膜和黏膜下水肿，炎症细胞增多，Chiu 氏病理评分显著高于对照组大鼠，这说明小肠物理屏障明显破环。同时，实验发现小肠黏膜通透性显著增加，进一步证实了小肠屏障功能的破环。
小肠黏膜屏障功能的破坏会导致肠道细菌的易位和内毒素进入血液循环中，表现为肝脏和肠系膜淋巴结中的细菌负荷增加。以及肾脏 IR 24 h 的外周血内毒素水平显著升高，呈现内毒素血症。
Toll 样受体（TLR）是机体非特异性免疫一类重要蛋白分子，TLR4 是其中的一种。肾脏损伤时，系膜细胞和肾小管上皮细胞也会表达 TLR4，脂多糖（LPS）通过激活 TLR4 来促进更多的炎症介质的生成。实验发现，肾脏 IR 的大鼠，TLR4 及促炎介质 IL-6 和 MCP-1 的表达显著增加。
诺氟沙星预防性治疗可显著降低肾脏 TLR4 及促炎介质 IL-6 和 MCP-1 的表达，从而推测该药物通过抑制肠道菌群的增殖可以降低肠道来源内毒素的易位，进而可能降低肾脏内的炎症反应。
结语：
本研究显示，肾脏的缺血再灌注可以导致肠道的通透性增加，肠道来源的内毒素可以通过肠道屏障进入体内血液循环系统，接下来通过激活 TLR4 信号通过放大肾脏内的炎症反应。尽管此研究尚且不能说明抗生素预防性治疗可以减轻肾脏的损伤，但是其至少为如何更好地缓解缺血性 AKI 时的肾脏内炎症反应提供了一个新的思路。
文献来源：BMC Nephrol, 2019, 20: 16.
推荐三：肝功能不全，到底还能不能用枸橼酸抗凝？
局部枸橼酸抗凝（RCA）通过枸橼酸根螯合血液中的钙离子发挥体外抗凝作用，凭借其体外抗凝效果确切、出血风险低的优势，KDIGO 指南以及我国《血液净化标准操作规程》均推荐 RCA 作为 CRRT 抗凝的首选方式。
严重肝衰竭是大多数指南明确列明的 RCA 禁忌症之一，因为肝功能损害可能导致枸橼酸盐蓄积、并继发代谢性碱中毒。RCA 能否用于肝功能不全的患者？现有文献观点不一，有研究指出由于肝衰竭代谢障碍导致枸橼酸盐蓄积是与 28 天死亡率相关的独立危险因素。但也有研究表明，RCA 能够安全地应用于肝功能不全的患者。
针对这一问题，空军军医大学西京医院肾脏内科的研究人员检索相关文献进行了系统回顾，和 Meta 分析，其成果发表于近期的 Crit Care 杂志。
研究方法
研究者使用 liver failure、renal replacement therapy、citrate、anticoagulants 等 MeSH 词在 PubMed、EmBase、Cochrane Library 等数据库中检索截止至 2018 年 3 月发表的相关文献。文献入选标准和排除标准如下：
最终从 139 篇文献中筛选了 10 篇符合上述标准的文献，其中 7 篇文献为回顾性研究。依据 Newcastle-Ottawa 量表，5 篇文献被认定为高质量研究，另外 5 篇文献为中等质量研究。
主要结果
研究者通过 Meta 分析系统性地评估了 RCA 在肝衰竭患者中的有效性和安全性数据，如滤器使用寿命、枸橼酸蓄积、酸碱平衡、血钙水平等，主要发现包括：
（1）枸橼酸盐蓄积风险
多数文献依据总钙与离子钙的比值（totCa/ionCa）界定是否存在枸橼酸蓄积。共有 8 篇文献报道了枸橼酸蓄积的患者数，汇总的枸橼酸蓄积发生比率为 12%。
其中的 2 篇文献对肝衰竭和无肝衰竭患者进行了分组对比，汇总数据显示 RCA 导致枸橼酸蓄积的风险在两组患者间无显著差异。
图：枸橼酸蓄积风险（totCa/ionCa）在两组患者间无差异
（2）对酸碱平衡的影响
RCA 可能导致肝功能不全的患者发生碱中毒。汇总数据显示，患者在接受枸橼酸抗凝的 CRRT 治疗后，血液 pH 值、碳酸氢根浓度均显著升高；CRRT 治疗后代谢性碱中毒的总体发生率为 13%。
（3）对血钙水平的影响
相比于治疗前，患者在接受 RCA-CRRT 治疗后，血液 totCa 和 ionCa 水平均有显著升高；RCA 的使用未明显升高患者低钙血症的发生率。
图：RCA-CRRT 前后低钙血症发生率无差异
（4）滤器的使用寿命
RCA 的应用使 CRRT 滤器的使用寿命显著延长，有 8 篇报道了相关数据，滤器平均使用寿命从 22.7 h 至 72 h 不等，汇总后的中位值为 55.9 h。这一数据与其他文献报道的肝功能正常患者使用 RCA 的滤器寿命（24.2 h～82 h）相仿，而明显长于肝功能不全患者采用无抗凝策略的滤器寿命（7.4 h～12 h）。
总结
对于肝功能不全的患者而言，RCA 依然能够安全应用，且显著延长滤器的使用寿命，从而实现更好的 CRRT 治疗效果。枸橼酸蓄积是其主要的风险，但没有充分的数据证明，肝功能衰竭的患者发生枸橼酸蓄积的风险更高，临床实践中可以通过密切的监测和及时的剂量调整尽可能地降低这一风险。
目前关于 RCA 在肝衰竭患者中的应用研究较少，本研究最终纳入的文献以观察性、单臂研究为主，且异质性相对较高，未来还需要设计大样本、前瞻性、随机对照的临床试验，从而为 RCA-CRRT 的临床应用提供更高质量的循证医学证据。