推荐一：ICU 中创伤患者 AKI 知多少
创伤患者可能会并发急性肾损伤（AKI），不同研究中创伤人群的 AKI 发生率报道高低不一，ICU 中对 AKI 采取的治疗措施和肾脏替代治疗（RRT）的使用也不尽相同。
为更好地了解 ICU 中创伤患者的 AKI 发生率、风险因素、肾脏功能预后等相关信息，挪威 Akershus 大学医院麻醉与重症医学科的 Søvik 医生对此做了系统性评价和荟萃分析。
分析方法
研究者检索了 2004 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 3 日期间发表的有关 ICU 中创伤患者 AKI 的相关文献，最终纳入了 24 项研究，共计 25,182 例患者，并对创伤后 AKI 的发生率、风险因素、RRT 使用情况、肾脏功能恢复、住院时间和死亡率等信息进行了系统评价和荟萃分析。
主要结果
所有纳入的 24 项研究都有创伤患者 AKI 的发生率数据，Pooled Analyses 显示创伤后 AKI 的总体发生率为 24%；从创伤到 AKI 的诊断平均为 3 天。22 项研究有 AKI 严重程度的数据，轻度、中度和重度 AKI 的发病率分别为 13%、5% 和 4%。
腹部创伤和脓毒症可使 AKI 的 OR 值增加至 3.0 以上，高 APACHE II 评分、低格拉斯哥昏迷评分（GCS）、休克、高损伤严重度评分、高龄会使 AKI 的 OR 值增加至 2.0 以上。
10% 的创伤后 AKI 患者接受了 RRT，相当于 2% 的创伤人群使用了 RRT，RRT 模式包括 CRRT、持续低效血液透析（SLED）、混合 RRT 以及研究中未注明的 RRT 模式。与非 AKI 的创伤患者相比，创伤后 AKI 患者 ICU 内住院时间增加 6 天、总住院时间增加 5.8 天。
死亡率方面，创伤后 AKI 患者的绝对死亡率为 27%，比非 AKI 的创伤患者死亡风险高 2.4 倍 ；亚组分析显示，死亡率随 AKI 严重程度增加而上升，轻度、中度和重度 AKI 的死亡风险分别增加 1.8 倍、4.3 倍和 5.9 倍。
小编结语
创伤后 AKI 患者中使用 RRT 的比例仅约 10%，相对 ICU 所有患者来说，使用 RRT 的比例并不算高，这可能是因为：
1）荟萃分析纳入的多为年轻患者，高血压或者糖尿病等基础疾病相对较少，生理机能相对完整；
2）即使合并创伤后 AKI，大部分属于非严重 AKI，一般也不需要使用 RRT。
然而，AKI 会增加创伤患者的死亡风险，而高龄患者、高血压、糖尿病、严重腹部创伤等因素会增加创伤患者 AKI 的发生风险，所以对这些患者更要多加关注并考虑 RRT 治疗。
文献来源：Intensive Care Med. 2019 Feb 6
推荐二：KDIGO 分级真的无懈可击吗？ No！
众所周知，2012 年 KDIGO 急性肾损伤（AKI）指南横空出世，将 AKI 的 RIFLE 分级标准和 AKIN 分级标准两大「派系」合二为一，从此「一统江湖」。但 KDIGO 分级真的无懈可击吗？且看休斯顿卫理公会研究所的专家如何「挑（tiāo）战（cì）」权威指南。
定义回顾
根据 KDIGO 分级标准，48 小时内血清肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 或 7 天内血清肌酐相对值增加 ≥ 50% 均为 AKI 1 级。假设患者基础血清肌酐为 2.0 mg/dl，48 小时内升至 2.3 mg/dl 或 7 天内升至 3.0 mg/dl 均划分为 AKI 1 级，是否合理？No！
研究概述
本研究将 48 小时内血清肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 定义为 1a 级，7 天内血清肌酐相对值增加 ≥ 50% 定义为 1b 级，其余分级标准不变，我们称其为 KDIGO-4 标准。
2012.1-2014.12 德克萨斯州休斯顿住院患者共 273,928 例，排除不符合纳入条件的患者，共 81,651 例患者纳入该回顾性研究研究。根据 KDIGO-4 标准，入选患者 AKI 分级及预后如下：
AKI 分级对住院时间亦存在影响：
讨论
根据 KDIGO 分级标准，AKI 1 级患者肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 或相对值增加 ≥ 50% 住院时间及院内死亡率存在显著差异，因此，将 KDIGO AKI 1 级患者分为不同的亚组可能更真实的反映 AKI 的严重程度。
当然，基础血清肌酐水平对 AKI 分级有一定影响，仅当基础肌酐达到 0.7 mg/dl 时 KDIGO-4 标准有临床意义。当患者基础血清肌酐 ≦0.6 mg/dl 时，一旦发生 AKI 则直接进入 AKI 1b 级；而当基础血清肌酐 ≦0.3 mg/dl 时，肌酐出现轻度升高（0.3 mg/dl）则直接进入 AKI 2 级。因此，对于基础肌酐值较低的患者，肌酐轻度升高对预后的影响仍需要大样本的研究证实。
另外，本研究未纳入尿量标准可能对 AKI 的诊断和分级产生一定影响。但尿量的监测可能仅在 ICU 具有一定的可信度，普通病房通常难以监测或可信度不高，因此难以据此对 AKI 进行诊断和分级。
结论
当基础血清肌酐达到 0.7 mg/dl 时，根据肌酐绝对值标准和相对值标准将 KDIGO AKI 1 级分为 AKI 1a 级和 1b 级，更能反映其临床真实状态。
【文献来源：Kidney Int. 2019, pii: S0085-2538(18)30914-1.】
推荐三：枸橼酸抗凝如何补钙？请看这里……
枸橼酸作为强有力的抗凝剂为 CRRT 患者带来了福音，不过技术操作的复杂性限制了枸橼酸抗凝的临床普及，包括抗凝过程中钙离子的补充和患者血钙水平的监测。如何补钙才能兼顾 CRRT 安全性及有效性？和小编一起解读最新发表的研究吧。
方法
本研究包含两部分。第一部分纳入 20 例枸橼酸 CRRT 患者，采用传统方式补充钙剂，并根据枸橼酸钠输注速度，各采血点的血枸橼酸浓度、血钙浓度等建立补充钙剂量数学模型。第二部分纳入 97 例枸橼酸 CRRT 患者，根据第一部分所建的数据模型补充钙剂，以验证该模型的可行性。
所有研究对象均采用 CVVH 模式，血流速 150-200 ml/min，置换液 4L/h。动脉端输注 4% 枸橼酸钠维持滤器前血浆枸橼酸浓度 4 mmol/L，静脉端补充 5% CaCl2 维持静脉端离子钙浓度 1.0-1.2 mmol/L。传统补充钙剂方式：
结果
外周枸橼酸浓度经历快速上升期后达到稳态，在枸橼酸浓度上升期钙补充剂量大于体外循环钙丢失量，而在枸橼酸浓度稳定期钙补充剂量小于或等于体外循环丢失量。
研究第一部分显示初始（第一阶段）钙剂补充平均速率 8.21 mmol/h，3 小时后（第二阶段）平均速率为 6.8 mmol/h；由此建立以下数学模型：
第一阶段（枸橼酸浓度上升期）钙剂补充（mmol/h）：
fa：滤器前可扩散钙/滤器前总钙 = （滤器前离子钙+滤器前非蛋白结合钙）/滤器前总钙
CcaT_art（mmol/L）：动脉端枸橼酸输注前总钙浓度 = 外周总钙浓度
Qpw（L/h）：血流速*（1-红细胞压积）*（1-血浆总蛋白/100）
Quf（L/h）：超滤液流速
Qcit（L/h）：枸橼酸输注速率
Qsub（L/h）：置换液流速
fb：非蛋白结合钙浓度升高及外周枸橼酸浓度升高的相关系数，本研究中为 0.7
Css(cit)（mmol/L）：稳定期外周枸橼酸浓度，根据药代动力学计算，本研究中平均 0.6-0.8 mmol/L
BW（kg）：体重
t(ss)（h）：外周枸橼酸达到稳定期的时间，无肝功能损害的患者通常为 3 h
第二阶段（稳定期）钙剂补充（mmol/h）：
研究第二部分根据该公式补充钙剂，结果显示外周总钙和离子钙均在安全范围内，治疗过程中未出现严重钙离子失衡，亦未出现滤器凝血导致的治疗中断， 97 例患者 172 次外周离子钙检测中，仅 10 例超出 1.0 mmol/L-1.2 mmol/L 范围。同时，因钙浓度稳定，可将传统的每 2 小时监测离子钙浓度延长至每 6 小时监测。
结论
该数学模型为临床枸橼酸 CRRT 提供了安全有效的补钙方式，并降低监测频率。
【文献来源：Hemodial Int. 2019,23(1):33-41.】