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Current Awareness CRRT-Apr-2019

推荐一:ICU 中创伤患者 AKI 知多少

创伤患者可能会并发急性肾损伤(AKI),不同研究中创伤人群的 AKI 发生率报道高低不一,ICU 中对 AKI 采取的治疗措施和肾脏替代治疗(RRT)的使用也不尽相同。

为更好地了解 ICU 中创伤患者的 AKI 发生率、风险因素、肾脏功能预后等相关信息,挪威 Akershus 大学医院麻醉与重症医学科的 Søvik 医生对此做了系统性评价和荟萃分析。

 

 

分析方法

 

研究者检索了 2004 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 3 日期间发表的有关 ICU 中创伤患者 AKI 的相关文献,最终纳入了 24 项研究,共计 25,182 例患者,并对创伤后 AKI 的发生率、风险因素、RRT 使用情况、肾脏功能恢复、住院时间和死亡率等信息进行了系统评价和荟萃分析。

 

主要结果

 

所有纳入的 24 项研究都有创伤患者 AKI 的发生率数据,Pooled Analyses 显示创伤后 AKI 的总体发生率为 24%;从创伤到 AKI 的诊断平均为 3 天。22 项研究有 AKI 严重程度的数据,轻度、中度和重度 AKI 的发病率分别为 13%、5% 和 4%。

腹部创伤和脓毒症可使 AKI 的 OR 值增加至 3.0 以上,高 APACHE II 评分、低格拉斯哥昏迷评分(GCS)、休克、高损伤严重度评分、高龄会使 AKI 的 OR 值增加至 2.0 以上。

 

 

10% 的创伤后 AKI 患者接受了 RRT,相当于 2% 的创伤人群使用了 RRT,RRT 模式包括 CRRT、持续低效血液透析(SLED)、混合 RRT 以及研究中未注明的 RRT 模式。与非 AKI 的创伤患者相比,创伤后 AKI 患者 ICU 内住院时间增加 6 天、总住院时间增加 5.8 天。

死亡率方面,创伤后 AKI 患者的绝对死亡率为 27%,比非 AKI 的创伤患者死亡风险高 2.4 倍 ;亚组分析显示,死亡率随 AKI 严重程度增加而上升,轻度、中度和重度 AKI 的死亡风险分别增加 1.8 倍、4.3 倍和 5.9 倍。

 

小编结语

 

创伤后 AKI 患者中使用 RRT 的比例仅约 10%,相对 ICU 所有患者来说,使用 RRT 的比例并不算高,这可能是因为:

1)荟萃分析纳入的多为年轻患者,高血压或者糖尿病等基础疾病相对较少,生理机能相对完整;

2)即使合并创伤后 AKI,大部分属于非严重 AKI,一般也不需要使用 RRT。

然而,AKI 会增加创伤患者的死亡风险,而高龄患者、高血压、糖尿病、严重腹部创伤等因素会增加创伤患者 AKI 的发生风险,所以对这些患者更要多加关注并考虑 RRT 治疗。

 

文献来源:Intensive Care Med. 2019 Feb 6

 

 

推荐二:KDIGO 分级真的无懈可击吗? No!

众所周知,2012  年 KDIGO 急性肾损伤(AKI)指南横空出世,将 AKI 的 RIFLE 分级标准和 AKIN  分级标准两大「派系」合二为一,从此「一统江湖」。但 KDIGO 分级真的无懈可击吗?且看休斯顿卫理公会研究所的专家如何「挑(tiāo)战(cì)」权威指南。

定义回顾

根据 KDIGO  分级标准,48  小时内血清肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 或 7 天内血清肌酐相对值增加 ≥ 50%  均为 AKI 1 级。假设患者基础血清肌酐为 2.0 mg/dl,48  小时内升至 2.3 mg/dl 或 7  天内升至 3.0 mg/dl 均划分为 AKI 1 级,是否合理?No!

研究概述

本研究将 48  小时内血清肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 定义为 1a 级,7 天内血清肌酐相对值增加 ≥ 50%  定义为 1b 级,其余分级标准不变,我们称其为 KDIGO-4 标准。

2012.1-2014.12  德克萨斯州休斯顿住院患者共 273,928 例,排除不符合纳入条件的患者,共 81,651 例患者纳入该回顾性研究研究。根据 KDIGO-4 标准,入选患者 AKI  分级及预后如下:

AKI  分级对住院时间亦存在影响:

讨论

根据 KDIGO  分级标准,AKI 1 级患者肌酐绝对值增加 ≧0.3 mg/dl 或相对值增加 ≥ 50% 住院时间及院内死亡率存在显著差异,因此,将 KDIGO AKI 1 级患者分为不同的亚组可能更真实的反映 AKI 的严重程度。

当然,基础血清肌酐水平对 AKI 分级有一定影响,仅当基础肌酐达到 0.7 mg/dl 时 KDIGO-4 标准有临床意义。当患者基础血清肌酐 ≦0.6 mg/dl 时,一旦发生 AKI 则直接进入 AKI 1b 级;而当基础血清肌酐 ≦0.3 mg/dl 时,肌酐出现轻度升高(0.3 mg/dl)则直接进入 AKI 2 级。因此,对于基础肌酐值较低的患者,肌酐轻度升高对预后的影响仍需要大样本的研究证实。

另外,本研究未纳入尿量标准可能对 AKI 的诊断和分级产生一定影响。但尿量的监测可能仅在 ICU 具有一定的可信度,普通病房通常难以监测或可信度不高,因此难以据此对 AKI 进行诊断和分级。

结论

当基础血清肌酐达到 0.7 mg/dl 时,根据肌酐绝对值标准和相对值标准将 KDIGO AKI 1 级分为 AKI 1a 级和 1b  级,更能反映其临床真实状态。

文献来源:Kidney Int. 2019, pii: S0085-2538(18)30914-1.

 

推荐三:枸橼酸抗凝如何补钙?请看这里……

枸橼酸作为强有力的抗凝剂为 CRRT 患者带来了福音,不过技术操作的复杂性限制了枸橼酸抗凝的临床普及,包括抗凝过程中钙离子的补充和患者血钙水平的监测。如何补钙才能兼顾 CRRT  安全性及有效性?和小编一起解读最新发表的研究吧。

方法

本研究包含两部分。第一部分纳入 20  例枸橼酸 CRRT 患者,采用传统方式补充钙剂,并根据枸橼酸钠输注速度,各采血点的血枸橼酸浓度、血钙浓度等建立补充钙剂量数学模型。第二部分纳入 97  例枸橼酸 CRRT 患者,根据第一部分所建的数据模型补充钙剂,以验证该模型的可行性。

所有研究对象均采用 CVVH 模式,血流速 150-200 ml/min,置换液 4L/h。动脉端输注 4% 枸橼酸钠维持滤器前血浆枸橼酸浓度 4 mmol/L,静脉端补充 5% CaCl2 维持静脉端离子钙浓度 1.0-1.2 mmol/L。传统补充钙剂方式:

结果

外周枸橼酸浓度经历快速上升期后达到稳态,在枸橼酸浓度上升期钙补充剂量大于体外循环钙丢失量,而在枸橼酸浓度稳定期钙补充剂量小于或等于体外循环丢失量。

研究第一部分显示初始(第一阶段)钙剂补充平均速率 8.21 mmol/h,3  小时后(第二阶段)平均速率为 6.8 mmol/h;由此建立以下数学模型:

第一阶段(枸橼酸浓度上升期)钙剂补充(mmol/h):

fa:滤器前可扩散钙/滤器前总钙 = (滤器前离子钙+滤器前非蛋白结合钙)/滤器前总钙

CcaT_art(mmol/L):动脉端枸橼酸输注前总钙浓度 = 外周总钙浓度

Qpw(L/h):血流速*(1-红细胞压积)*(1-血浆总蛋白/100)

Quf(L/h):超滤液流速

Qcit(L/h):枸橼酸输注速率

Qsub(L/h):置换液流速

fb:非蛋白结合钙浓度升高及外周枸橼酸浓度升高的相关系数,本研究中为 0.7

Css(cit)(mmol/L):稳定期外周枸橼酸浓度,根据药代动力学计算,本研究中平均 0.6-0.8 mmol/L

BW(kg):体重

t(ss)(h):外周枸橼酸达到稳定期的时间,无肝功能损害的患者通常为 3 h

第二阶段(稳定期)钙剂补充(mmol/h):

研究第二部分根据该公式补充钙剂,结果显示外周总钙和离子钙均在安全范围内,治疗过程中未出现严重钙离子失衡,亦未出现滤器凝血导致的治疗中断, 97  例患者 172  次外周离子钙检测中,仅 10  例超出 1.0 mmol/L-1.2 mmol/L 范围。同时,因钙浓度稳定,可将传统的每 2  小时监测离子钙浓度延长至每 6  小时监测。

结论

该数学模型为临床枸橼酸 CRRT 提供了安全有效的补钙方式,并降低监测频率。

【文献来源:Hemodial Int. 2019,23(1):33-41.

 

 

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