推荐一：全球 CKD 流行：我们该如何应对？

Chronic kidney disease epidemic: How do we deal with it?

摘要：

世界范围内，CKD 是一个主要的发病和死亡原因，过去十年 CKD 的患病率与迅速增长的糖尿病同步在稳步上升。除外死亡率增加，CKD 对生活质量及经济也有显著影响，应对全球 CKD 流行的措施是多方面的：通过筛查高危人群（高血压和糖尿病患者等），做到早期发现很重要，且具有成本效益，然而许多国家 CKD 知晓率较低，阻碍了早期干预，因此应鼓励提高公众和政策制定者的 CKD 意识；其次在资源有限的条件下，最大限度地利用 PD 这一成本较低、以家庭为基础的透析方式；最后，国际合作进行中的研究和临床试验可进一步阐明 CKD 进展的病理生理，为治疗药物发展奠定了基础，以延缓 CKD 进展至 ESRD。

介绍：

2016 年，全球因 CKD 死亡人数达 119 万，较 2006 年增长 28.8%，CKD 是第 11 位主要死因，而在 2013 年位居第 13 位，1990 年第 27 位。估计全球 CKD 患病率为 11-13%，随着人口老龄化和糖尿病患病率的增加，人数可能会进一步增加，导致 CKD 成为一个全球主要的公共卫生问题。因此，本文综述了 CKD 流行病学改变，CKD 对患者生存及经济的影响，以及应对 CKD 流行的潜在措施。

全球 CKD 流行病学改变：

CKD 病因因国家，种族和年龄而异，糖尿病肾病在美国（44%）和英国（27.5%）是导致 RRT 的最常见肾脏疾病，而中国 ESRD 首要病因是原发性肾小球疾病，10-15%ESRD 患者没有特定的肾脏诊断。

尽管 IgA 肾病曾经是最常见的肾小球肾炎，但随着时间推移，肾小球疾病谱发生了很大变化，过去三十年，美国东南部糖尿病肾小球硬化的发病率从 5.5% 大幅增长到 19.1%，IgA 肾病患病率相对稳定（从 10.2% 到 9.4%），膜性肾病出现下降（从 17.8% 到 10.6%）。同样，我们回顾分析了香港 1983-2015 年活检证实的肾小球疾病谱，发现过去几十年糖尿病肾病显著增加，是年龄 ≥ 46 岁患者肾病范围蛋白尿的第二大常见原因。这一数据增高平行于糖尿病人群增加，因此，可以假设目前 CKD 的全球负担主要是由于糖尿病和糖尿病肾病流行。

CKD 的全球影响：

2002 年 WHO 曾预测：2030 年 CKD 将成为全球第 13 位死因，取代当时第 17 位。然而 2016 年即上升至第 11 位。

CKD 不仅与死亡率相关，而且还导致发病和致残。美国的一项横断面调研显示：校正年龄和性别后，自诉日常活动困难的比例 CKD 患者高于非 CKD；此外，CKD 经常合并糖尿病，高血压及心血管疾病等其他慢性疾病，进一步限制了个体功能。最新更新的全球疾病负担研究中，过去十年 CKD 总伤残调整生命年（disability-adjusted life year）从 29,200 显着增加至 35,000，数量超过许多神经系统疾病以及慢性肝病。

值得注意的是，CKD 也与医疗成本相关，瑞典全国登记系统显示：每年非透析 CKD 患者的医疗成本是普通人群的 4 倍，HD 患者更是高达 45 倍。

如何应对 CKD 流行？

一、提高公众知晓率，早期发现，及时干预

CKD 患者在肾功能显著丧失之前可能完全没有症状，且诊断依赖于实验室检测（血液和尿液检测），可及性不及诊断高血压或糖尿病的血压计或血糖仪，这也解释了为何世界各地对 CKD 认知不足。加拿大一项大型随机人口调查结果令人震惊：CKD 患者疾病知晓率只有 8%，老年人和女性知晓率更低。低收入及中等收入国家医疗资源有限，这个问题更严重。一项来自 12 个低收入和中等收入国家的横断面研究显示：整体及高心血管风险人群的 CKD 知晓率，皆低于 10%。在香港，不足一半的民众意识到高血压和糖尿病是 ESRD 的主要病因。需要有力的公共卫生教育填补这些知识空缺，提高公众 CKD 知晓率。

鉴于 CKD 的无症状性，筛查在早期发现中起到了重要作用。对此，香港肾脏病学会做了许多研究工作。2003 年筛查无症状人群发现：尿检异常占 17.4%，60 岁以上者 33.2% 有高血压和/或尿检异常；之后进行的肾病亲属筛查显示： CKD 患者的无症状一级亲属中蛋白尿，血尿和糖尿阳性率分别占 23.1%，25.9% 和 4.4%，提示 CKD 患者一级亲属有 CKD 风险。为了实现有效筛查，亚洲 CKD 论坛倡议，65 岁以上老人，糖尿病，高血压，CKD 家族史，接受肾毒性药物的患者，应进行筛查，以早期发现 CKD。有综述显示，对高血压或糖尿病患者进行 CKD 筛查，检测蛋白尿的方法最为经济。

在 CKD 管理中，转诊至肾科医生是至关重要的。早转诊可降低患者死亡率及住院天数，早转诊患者更易开始 PD 治疗，从而避免临时静脉导管的紧急 HD 起始。

二、  治疗进展

过去几十年，CKD 治疗方面取得了重大进展，减缓 ESRD 进展。 一些重要的里程碑汇总如下。

K/DIGO 指南关于肾小球肾炎管理建议，IgA 肾病支持治疗控制血压及阻断肾素血管紧张素系统仍然是基石，且有新的证据对于临床缓解的 IgA 患者额外使用免疫抑制剂的获益提出质疑；新型抗糖尿病药，即钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂和胰高血糖素样肽-1 激动剂，除外控制血糖，近期有多项研究显示可能具有降低蛋白尿、延缓肾病进程等方面的获益。肾脏保护机制尚不完全清楚，可能与血糖控制无关。需要进一步研究以阐明潜在机制。

尽管发现新的治疗方法，但并非所有 CKD 患者的风险因素都得到最佳控制。自 2009 年，香港成立了全港糖尿病管理计划，提供全面管理，包括：初级保健机构对糖尿病患者每年进行血液检查，每年两次视网膜病变，神经病变和肾病筛查；CKD3 期和 4 期患者由初级保健和肾科医生共同管理，接受更全面的检查，特别是 GFR 和尿蛋白，监测 CKD 进展，充分控制相关风险因素。

三、提供高质量经济的透析及姑息治疗

据估计，全世界接受 RRT 人数从 2010 年到 2030 年将会增加一倍多，达 540 万，其中亚洲和非洲的治疗差距最大，这增加了许多国家的经济负担。HD 与 PD 的成本比各国不同，（如香港和中国大陆，分别为 2.35 和 1.1），因此，增加 PD 的使用可能有助于减少国家医疗成本支出。除经济利益，PD 可降低感染风险，提高患者满意度，保护残余肾功能，且患者生存率与 HD 具有可比性。这些优势使中国，泰国和美国等许多国家的 PD 使用增加，以期在有限的医疗资源下最大化透析治疗人数。尽管如此，「PD First」的成功实施还需要政策的支持，进一步降低 PD 成本，提供医护知识技能培训。

透析是 ESRD 患者的唯一出路吗？姑息治疗经常被遗忘或放弃。事实上对于体弱、老年合并严重并发症者，透析并不带来生存获益，此时需要一个包括肾科医生、姑息治疗师、社工和护士在内的多学科团队提供姑息支持治疗。

结论

CKD 已成为全球性的健康挑战，应对方法是多方面的：CKD 管理是多学科合作性的（肾科医生，全科医生，初级保健和专业部门）；对于有 CKD 风险的无症状个体进行筛查是至关重要的，还需监测 CKD 进展，检测心血管并发症，和及时转诊到专科。另外，继续医学研究以阐明与 CKD 进展相关的特定生物标志物，针对潜在的病理生理进行个性化治疗；政策制定者应了解 CKD 带来的巨大社会和经济负担，提供经济有效的透析，通过公共教育提高公众 CKD 知晓率。最后需再次强调国际合作共同克服这一挑战。

推荐理由：

作者总结了应对全球 CKD 流行的 6 大策略，值得决策者和广大肾病届同仁共同努力：1、定期筛查 CKD 高危个体；2、提高公众 CKD 知晓率；3、全科医生与肾科医生合作共同管理 CKD 患者，确保 RRT 开始前及时转诊；4、继续医学研究阐明 CKD 进展的潜在病理生理，发展新治疗；5、政府提供具成本效益的透析服务，充分利用居家透析；6、特定患者姑息治疗。

【文献出处：Ng JK,Li PK. Nephrology (Carlton). 2018 Oct;23】

推荐二：澳大利亚和新西兰透析中心的死亡率比较结果：识别 2008-2013 年表现异常的透析中心

Comparing dialysis centre mortality outcomes across Australia and New Zealand: identifying unusually performing centres 2008–2013

背景：

透析中心死亡率资料的比较对于维持高标准的照护非常重要。我们比较了澳大利亚和新西兰透析中心在治疗血液透析患者方面的表现。

方法：

观察性队列研究。纳入了澳大利亚和新西兰透析和移植登记系统中 2008 年至 2010 年期间 62 个透析中心的所有成年患者（5574 名患者），包括居家或透析中心的血液透析全部患者。通过混合随机效应逻辑回归模型评估的死亡率概率来计算标准化死亡率，使用逆概率加权方法考虑移植的竞争风险。根据患者合并症，性别，身高，体重，晚转诊至肾脏病科，年龄，种族，原发性肾病，吸烟状况和血清肌酐（μmol/ l）等因素来校正模型。

结果：

发现两个透析中心的校正后死亡率风险水平相对较高，位于「通常」表现的预测区间之外。校正后死亡率风险与透析中心对血管通路和生化靶目标指南的依从性无关。

结论：

本研究发现标准化死亡率有助于分析透析中心远期死亡风险。可以通过统计学分析以确定中心的表现与预期值之间的差异，因此可以作为评估绩效「质量」方面的筛选工具。

推荐理由：

不同透析中心因为规模、级别、地域、人员构成等因素的差异可能造成各透析中心质量差异较大，但是可以通过统计学分析作为「预筛」中心管理水平的工具。同时也对透析中心提出了更严格的要求——完善的数据库肯定是数据分析的基石。

【文献出处：Marshall MR, et al. BMC Health Serv Res. 2018 Dec 29;18(1):1007】