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Current Awareness Jul.-2019

推荐一:在有禁忌症的患者中改用末端加重的腹膜透析导管,结果如何?

Outcomes of The Weighted Peritoneal Dialysis Catheter In Patients At Risk Of Percutaneous Catheter Failure

 

研究背景:

荷兰一项有关透析充分性的研究(NECOSAD,1997-2007)指出腹膜透析转为血液透析的比例约 40%,主要原因为腹部及导管相关的并发症,提示导管类型及导管移位可能影响腹透成败。

本研究应用了一种改良后的腹膜透析导管,即在直管末端添加重 12 g 的钨涂层,使其密度高于腹透液,可通过重力作用使其位于腹腔低位以达到自定位(self-locating)效果,进而解决导管移位的问题。

该研究的目的是评估在既往腹中线手术史、经皮穿刺失败、肥胖等患者开腹置管过程中应用加重的腹膜透析导管,是否较非加重的腹透导管具有优势。

 

方法:

通过回顾性队列研究该中心 2011 年 1 月至 2016 年 12 月置管的 262 名患者。

经皮穿刺置管(143 例)用于首次置管的患者;其余病人应用开腹手术置管,其中非加重的腹透导管 75 例,加重的腹透导管 44 例。所有加重的腹透导管采用 Gambro 直管(44 例),经皮穿刺导管及开腹非加重导管采用卷曲管(205 例 Cook Tenckhoff, 13 例 Kimal)。

终点事件包括:主要终点,即腹膜透析通路建立之初时就失败;次要终点,即腹膜透析一段时间后,因各种原因导致的腹膜透析通路失败。

最终分析各组患者终点事件发生率及腹透导管生存率。

 

结果:

1)应用加重腹透导管患者及非加重腹透导管患者在性别,平均体重,糖尿病患病率无明显差异;加重腹透导管患者 BMI 较高,与非加重腹透导管患者相比,具有统计学差异(p = 0.04)

2)接受开腹手术的患者既往腹透导管失败比例为 68%(加重腹透导管)及 40%(非加重腹透导管),经皮穿刺置管患者均为首次置管。在研究期间,总体终点事件发生率为加重腹透导管 23%,开腹非加重腹透导管 60%,经皮穿刺腹透导管 37%。

3)同非加重腹透导管组(开腹+穿刺)相比,加重腹透导管组液体引流相关问题导致的腹透失败比例较低(25%vs. 16%),但无统计学差异(p = 0.34); 腹膜炎发生率加重腹透导管组(5%)较开腹非加重腹透导管组低(19%),且有统计学差异(p = 0.03),与经皮穿刺腹透导管组(8%)相比,无统计学差异(p = 0.39)。

4)置管后 3 月内开腹非加重腹透导管组导管生存率较加重腹透导管组及经皮穿刺置管组相比差,有显著统计学差异(log rank test, p = 0.02),其中导管生存率分别为加重腹透导管组 77%,开腹非加重腹透导管组 69%,经皮穿刺导管组 74%。

 

结论:

与开腹使用非加重腹透导管相比,在既往腹透导管失败、肥胖或者腹部手术史的患者中用使用加重的腹透导管再次置管,其腹透导管生存率增加,失败率下降。

 

推荐理由:

腹膜透析患者腹透导管相关的并发症是患者退出腹透,改为血透的重要原因。本文作者利用改良的腹膜透析导管,使其末端加重具有自定位的效果,并通过与传统腹透管比较,发现加重的腹膜透析导管更加适用于既往腹部手术史及腹透导管失败的患者。此研究结果需要前瞻对照研究进一步证实。

 

【文献出处:Perit Dial Int. 2019 Mar-Apr;39

 

 

推荐二:慢性肾脏病患者咖啡因摄入量是否可以降低死亡率?

Caffeine consumption and mortality in chronic kidney disease: a nationally representative analysis.

 

背景和目的:

既往有研究提示,在普通人群中咖啡摄入量似与死亡率呈负相关。然而,在慢性肾脏病(CKD)人群中,咖啡因的摄入量与死亡率是否相关,目前仍不明确。

目前,估计约 89% 的美国成年人每日饮用含咖啡因的饮料,而约 14% 的美国成年人为 CKD 患者。为此,我们调取了「国民健康与营养调研 (NHANES)「 1999 年至 2010 年数据库中的相关数据,以评估咖啡因的摄入量及不同咖啡因来源与 CKD 人群全因死亡率,心血管死亡率及肿瘤死亡率的关系。

 

方法:

入选人群为 NHANES 数据库中,年龄³18 岁,eGFR<60 mL/min/1.73m2(CKD-EPI 公式)和/或尿蛋白肌酐比>30 mg/g 的参与者,排除 CKD5 期及血液透析或腹膜透析患者。最终有 4,863 名参与者纳入该研究。

咖啡因摄入量通过 24 小时饮食记录进行估算,其中咖啡因的主要来源为咖啡,茶及其它软性饮料。

参与者根据每日咖啡因摄入量,按照四分位数法进行分组。

主要终点事件为全因死亡,次要终点事件为心血管事件及肿瘤导致的死亡。

 

结果:

咖啡因摄入量同参与者饮食,地域及临床特征的关系:

与较少咖啡因摄入量参与者相比,咖啡因摄入量较多的参与者多为男性,非西班牙裔白种人,学历及年收入较高,目前或既往有吸烟史,酒精摄入量较高,鲜有脑卒中病史。饮食方面,咖啡因摄入量较多的参与者,有较多的钾摄入,较少的碳水化合物,膳食纤维及不饱和脂肪酸的摄入。

 

咖啡因摄入量及死亡率:

1)在 60 个月的中位随访期内,1,283 名(26%)参与者死亡。单因素及多因素分析均提示,CKD 人群中咖啡因摄入量及全因死亡率呈负相关。

2)368 名参与者死于心血管事件,226 名参与者死于肿瘤,但是单因素及多因素分析,均未发现咖啡因摄入量同心血管死亡率,肿瘤死亡率的相关性。

3)咖啡因摄入量同发生死亡的参与者 CKD 分期,尿蛋白肌酐比值,未见明显相关性。

 

咖啡因来源及死亡率:

1)校正分析结果显示,咖啡来源的咖啡因摄入量同 CKD 人群全因死亡率,心血管事件死亡率及肿瘤死亡率均无明显相关。

2)软性饮料来源的咖啡因摄入量同 CKD 人群全因死亡率呈负相关,在心血管事件死亡率及肿瘤死亡率方面未见明显相关性。

 

结论:

本次以美国 CKD 人群为基础的观察性研究发现咖啡因摄入量同全因死亡率呈现明显负相关。这对于 CKD 人群可能会是一种简单,低消费,具有临床获益的选择。

 

推荐理由:

该研究利用美国 NHANES 数据库,进行了一项以 CKD 人群为基础的回顾性观察研究,发现咖啡因摄入量同全因死亡率呈明显负相关,提示咖啡因的摄入在 CKD 人群中安全性较高,且这可能是一种简单,低消费的具有临床获益的生活方式。该结论有待前瞻性研究进一步证实。

 

【文献出处:Nephrol Dial Transplant. 2019 Jun 1;34(6):974-980.

 

 

推荐三:罹患 CKD 的年轻患者及其照料者们最关注疾病的哪些影响呢?

Identifying Important Outcomes for Young People with CKD and Their Caregivers: A Nominal Group Technique Study

 

背景和目的:

慢性肾脏病(CKD)对年轻患者及家庭影响巨大。CKD 患儿的死亡率是同年龄段儿童的 30 倍,并且他们的生活质量也被疾病症状、并发症、治疗负担及并发症等因素严重影响。

既往研究仅聚焦在疾病本身对患者预后造成的严重影响,很少去讨论疾病造成的结果中,哪些是年轻的 CKD 患者及其照料者所优先关注的。这些结果的缺失限制了患方在 CKD 治疗过程中对共同治疗决策(SDM)的参与,但这对于患有 CKD 的年轻患者及其照料者来说却是最重要的。本研究将探讨哪些结果对年轻的 CKD 患者和其照料者最为重要?

 

材料和方法:

来自美国、澳大利亚及加拿大的 6 家肾脏病中心的 CKD(1-5 期、正在接受透析治疗或曾经进行过肾脏移植)年轻患者(8-21 岁)34 人以及他们的照料者(0-21 岁 CKD 患者的照料者)62 人进入本研究。

研究使用「名义群体法」的面对面访谈形式进行,此方法首先纳入年轻的 CKD 患者采用「头脑风暴」形式罗列出对其疾病和生活产生影响的因素。所有的参与者再对这些影响因素进行排序,并以小组讨论形式确定优先项。受试者对重要性进行评分(0-1 分),并对定性指标进行主题分析。

患者列出了 34 项影响因素,照料者列出了 33 项,综合后共有 48 项因素。

 

结果:

对患者最重要的 5 项影响因素分别为:存活(重要性得分,0.25)体力活动(0.24 分),疲劳(0.20 分),生活方式限制(0.20)和生长发育(0.20); 对于照料者来说,肾功能水平(0.53),生存率(0.28),感染(0.22),贫血(0.20)和生长发育(0.17)。

研究将最重要的 12 个影响因素分为当下和中长远因素,分别反映了他们当下和目前优先考虑的方面(希望感觉正常,增加抵抗能力,最大限度地减少对日常生活的干扰,降低对生命威胁,减轻家庭负担,寻求对健康的管理)以及对未来可能造成影响的考虑(健康管理/个人发展,对未来充满希望,关注有限的机会,能够对不确定性进行预测,对疼痛和侵入性操作的担忧,以及管理预期寿命)。

对于年轻的 CKD 患者来说,他们更为关注当下,特别是对自尊的影响、对日常生活的影响(疲劳、日常运动及活动受到的限制及治疗负担);照料者更为关注长远的影响(孩子们的长期健康状况、移植物存活及预期寿命),同时他们也关注当下的影响(家庭经济负担、突然出现的严重并发症)。

 

结论:

肾功能情况、感染、生存率及生长发育是 CKD 患者及其照料者最为关注的问题。年轻的 CKD 患者同时也会重点关注对他们生活方式和正常感觉造成影响的因素。对于 CKD 患儿的照料者来说,他们最关注孩子的长期健康状况、目前的健康问题、经济压力以及家庭的照料负担。

 

推荐理由:

长期以来,医疗活动的关注点聚焦在医生认为什么重要,而并非患者自己认为什么最重要,对于年幼的患者来说,照料者的感受和想法也非常重要。探讨患者和照料者对疾病治疗意见的共同决策方式,对提高治疗率和改善满意度尤为重要。

 

【文献出处:Hanson CS, et al. Am J Kidney Dis. 2019 Jul;74(1):82-94.

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