Current Awareness本期重点推荐2篇文章。第一篇是来自澳大利亚/新西兰透析移植登记系统的数据，比较妊娠前、后开始透析患者的活产率；第二篇是美国学者将对流疗法和低通量血液透析比较的65项临床研究进行荟萃分析。

推荐一：ESRD患者一旦怀孕，透析对母婴的影响如何？
Pregnancy outcomes according to dialysis commencing before or after conception in women with ESRD

背景和目的：

ESRD患者妊娠的情况比较少见，且这种情况对母婴安全具有潜在风险； 本研究回顾了接受长期透析治疗的女患者的妊娠情况，分析了母亲和胎儿的预后。特别比较了妊娠前开始透析或妊娠后开始透析这两种情况的预后差异。

研究方法：

数据收集了从2001年至2011年，澳大利亚/新西兰透析移植登记系统有妊娠记录的长期透析患者，并分析了母子相关数据。

结果：

研究期间共记录到73位女性患者77例次妊娠事件。其中，53例次妊娠发生在开始透析之后，24例次妊娠发生在开始透析之前； 排除择期终止妊娠者，总体活产率为73%。妊娠期达到20周以上者，活产率达82%； 妊娠后开始透析的女性患者活产率显著高于妊娠前开始透析者（91% vs 63%； p=0.03），婴儿的出生体重和孕龄则相似； 总体中位数孕龄为33.8周，中位数出生婴儿体重为1750g。超过40%的妊娠达到34周孕龄以上。小于28周的早产比例达11.4%，28天新生儿存活率达98%。

结论：

尽管处于高风险状态，妊娠后开始透析的ESRD女性患者活产率高于妊娠前开始透析者。

推荐理由：

长期透析女性患者妊娠的几率很低，此类患者及新生儿预后的临床数据较少，国内报道更是罕见。本文有助于国内医师在妊娠患者中做出较为合理的处理意见。

推荐二：糖尿病患者行腹膜透析治疗效果 如何呢
Better outcomes of peritoneal dialysis in diabetic patients in spite of risk of loss of autonomy for home dialysis

背景和目的：
糖尿病是慢性肾功能衰竭的主要原发病之一。虽然腹膜透析治疗会给糖尿病患者带 来获益,但却可能存在着较高的技术失败率;
本研究的目的是评估糖尿病患者的临床预后,寻找在这类患者中改进治疗的策略。

方法：
研究纳入了 1985 年 10 月至 2010 年 6 月间在葡萄牙波尔图圣安东尼奥医院行腹膜 透析治疗的 432 名新患者的数据,其中 101 例(23%)为糖尿病患者,糖尿病患者中 50 例(49.5%)为 2 型糖尿病;
使用 Kaplan-Meier 法和 Cox 比例风险模型来分析生存率。使用多变量模型分析死亡 和技术失败风险比率,根据 PD 开始的时间分为 3 个队列(队列 1:1985 年至 1994 年; 队列 2:1995 年至 2004 年;队列 3:2004 年之后)。泊松模型用以比较腹膜炎发生率 和住院率。

结果：
尽管糖尿病对腹透患者的生存率有着不利影响,2 年、4 年的糖尿病腹透患者生存 率与非糖尿病患者相比分别为 77%, 52% vs. 86%, 71%(p < 0.0001),但死亡风险比(HR) 已经在逐步下降,与队列 1 相比,队列 3 的死亡风险比率下降(0.303,p<0.001)。值 得注意的是,糖尿病与较低的技术失败率并不相关,与非糖尿病患者相比,2 年、4 年 的技术失败率分别为 74%, 51% vs. 79%, 57%(p = NS);
多变量分析中,糖尿病是死亡率的独立预测因素,但并不预测技术失败率。与队列 1 相比,技术失败的风险比在队列 3 中也有明显下降(0.566,p= 0.021);
转血透的原因分析中,超滤衰竭的比例在糖尿病组和非糖尿病组相似(26% vs. 22%, p = NS);但是因为中风丧失自理能力而掉队的患者比例在糖尿病组中更多(23% vs. 5%, p = 0.004);糖尿病组患者的住院率更高(1.39 vs. 0.84 例/病人年,p = 0.004),但是腹膜炎 发生率没有增加(0.53 vs. 0.61 例/病人年,p = NS)。

结论：
腹膜透析对于糖尿病患者是有效的长期肾替代治疗方法,技术失败、超滤衰竭或腹 膜炎发生率并未明显升高。队列研究显示糖尿病患者腹膜透析的预后正在逐渐改善,但面临因中风丧失自理能力和高住院率的威胁,此类患者更加需要辅助 PD 策略并且更好 地控制合并症。

推荐三：哪些因素会影响到第一次腹膜炎后PD患者的生存状况呢？
Novel predictors of peritonitis-related outcomes in the BRAZPD cohort

背景和目的：

尽管在过去的几十年中感染的发生率已经明显下降，但腹膜炎依然是世界范围内腹膜透析技术失败的主要原因。很多文献已经描述了导致腹膜炎、PD技术失败和死亡的危险因素。然而在腹膜炎发生时和发生后，缺乏数据来预测并发症的情况； 研究目的是在巴西腹膜透析研究(BRAZPD)队列中分析腹膜炎相关预后的预测因子。

研究方法：

BRAZPD研究中，2004年12月至2007年11月间进入腹膜透析治疗90天以上并报告了第一次腹膜炎事件的腹透新患者（n = 474例）进入本研究； 研究终点包括对治疗无反应（即对腹膜炎的治疗无反应，导致患者最终转HD或死亡）、腹膜炎导致的死亡以及腹膜炎后的长期技术生存率。

结果：

多变量回归分析示，治疗无反应与高龄[比值比(OR) 1.02; p < 0.01]、肾脏原发病为胶原性疾病(OR 4.6; p < 0.05)、假单胞菌属感染(OR 2.9; p < 0.05)独立相关； 在腹膜炎治疗期间从APD改为CAPD的患者治疗无反应的风险更高(OR 2.5; p < 0.05)。腹膜炎治疗期间，与死亡率唯一相关的因素是高龄(OR 1.04; p < 0.05)； 暴露于万古霉素和男性是远期技术失败的独立危险因素(OR 2.2; p < 0.01)。

结论：

除了既往研究观察到的高龄和假单胞菌属腹膜炎对预后的不利影响外，本研究发现肾脏原发病为胶原性疾病可能对腹膜炎的治疗产生不利影响。尽管目前并未证实两者的因果关系，但是暴露于万古霉素可能会降低远期的技术生存率。

推荐理由：
众所周知，胶原性疾病可能会导致全身的慢性炎症，并因激素、免疫抑制剂的使用成为感染的高风险因子。本文与另外两篇亚洲文章共同提出了此类肾脏原发病会产生对腹膜炎治疗的不利影响。

推荐四：护士主导的电话随访对腹膜透析患者的生活质量有哪些影响？
Effects of post-discharge nurse-let telephone supportive care for patients with CKD undergoing PD in China: a randomized controlled trial

背景和目的：

终末期肾衰竭（ESRF）患者需要综合的医疗服务来维持生活质量。一些研究表明，患者出院后护士主导的电话随访对于受慢性疾病困扰的患者可以起到积极的作用。目前这种出院后的护理模式在中国大陆还不完善，而且这种出院后的护理对腹膜透析患者的影响暂无定论； 本研究检验了出院后护士主导的电话随访对于改善中国大陆腹膜透析患者生活质量的有效性。

方法：

随机对照研究； 研究共纳入135例患者，其中试验组69例，对照组66例。对照组患者给予常规出院护理，试验组患者接受出院后护士主导的电话随访。随访时间为：出院前（T1），出院后6周（T2）和出院后12周（T3）； 主要研究终点是患者生活质量（采用肾脏病生活质量简表测量，KDQOL-SF），血生化结果、并发症，再住院率和门诊就诊率也是本研究的观察指标。

结果：

基线时各项研究指标均无明显差异。试验组和对照组患者在生活质量，如临床症状/问题、工作状态、来自工作人员的鼓励、患者满意度、精力/疲劳感及出院12周内门诊就诊率等方面差异明显，试验组患者这些方面有明显改善； 相对于对照组，试验组患者在T2和T3时睡眠、来自工作人员的鼓励方面改善明显，在T2时疼痛改善明显，在T3时患者满意度明显上升。

结论：

对出院后的腹膜透析患者进行护士主导的电话随访能够有效提高患者从出院到居家治疗过渡阶段的生活质量。
推荐理由：PD患者管理是衡量透析中心质量的关键点。腹透新患者从医院回家，从他人照顾模式过渡到自我照顾，需要有人指导和支持。本文从护士主导的电话随访环节入手，有效改善患者生活质量，值得进一步推广。

以上四篇文献出处：

[1] Jesudason S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9(1): 143-149.
[2] de Moraes, et al. Perit Dial Int. published online January 2, 2014.
[3] Cotovio, et al. Perit Dial Int. published online January 2, 2014.
[4] Li, et al. Perit Dial Int. published online January 2, 2014.

CA-HD文献推荐

推荐一：对流疗法和低通量血液透析相比究竟有哪些临床益处？
Convective therapies versus low-flux hemodialysis for chronic kidney failure: a meta-analysis of randomized controlled trials

背景和目的：

为了获得最佳的尿毒症溶质清除，对流疗法已经得到普遍应用，但这类疗法的益处和潜在风险并未得到全面阐述。 本研究纳入对流疗法和低通量血液透析的所有随机对照试验并进行了荟萃分析，比较了这两种治疗模式在慢性肾衰竭患者中的疗效。

方法：

文献检索范围：MEDLINE（截止2012.12），Cochrane对照试验中心注册资料库，ClinicalTrial.gov，来自美国肾脏病协会会议的科学摘要（2003-2012年会议）和检索到的文献书目。 筛选内容：比较对流疗法（包括高通量血液透析、血液滤过或血液透析滤过）和低通量血液透析效果的随机对照试验均纳入研究。

结果：

65项试验（n=12,182）最终纳入分析，其中29项交叉试验，36项平行组试验。 与低通量血透相比：
   ♦ 对流疗法降低了全因死亡[相对风险（RR）0.88，p=0.09]、心血管死亡（RR 0.84，p=0.03）、全因住院率（RR 0.91，p=0.08）和治疗相关的低血压（RR 0.55，p=0.01）。
   ♦ 对流疗法增加了数种溶质的清除：包括低分子溶质（尿素、肌酐和磷，分子量<500D）；中分子溶质（β2-微球蛋白和瘦素，分子量>500D）；蛋白结合溶质（同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物和人戊糖素）。同时，对流疗法也降低了炎症标志物（白介素-6），但是对心脏形态学和功能参数、血压和贫血参数无影响。

结论：

对流疗法改善了尿毒症溶质清除，降低了心血管死亡，减少了治疗相关低血压的发生。但是对心脏形态学和功能参数、血压和贫血参数无影响，其潜在长期益处需要进一步研究来证实。

推荐理由：

临床缺乏对流疗法和低通量血液透析硬终点事件比较的结论，本文是迄今为止覆盖面最广的对这两类治疗方式疗效比较的荟萃分析，并且初步反映出对流疗法对硬终点事件可能有效。

推荐二：高频血透与传统血透比较的最新研究证据结论如何?
Intensive hemodialysis compared to conventional hemodialysis: looking at recent evidence in an old debate

背景及目的：
尽管血透是最常用的肾替代治疗方式,然而与普通人群相比,死亡率仍要高出6倍之 多。因此什么是最优透析方案依然是主要争论的话题。高频血透治疗方案在几项观 察性研究中得出的正面结果引起越来越多的关注,但近期一项大型队列研究对高频 血透的益处提出了质疑。 作者就该话题的证据进行回顾,比较了高频血透和传统血透,以期对相关证据做出 全面评价。

方法：

本文涉及的高频血透方案主要包括: 1)短时每日血透(SDHD):5-7次/周,每次<3小时; 2)夜间血透(NHD):5-7次/周,每次>5.5小时。
前8篇文献结果均显示:SDHD或NHD与传统血透相比存在生存益处,而且一些次要研 究终点(如血压控制和生活质量)也得到改善。
但是第9篇文献(Suri et al.),比较每日血透和传统血透的大型国际性队列研究, 显示的结论正相反:每日血透组死亡率为15.6次死亡事件/100病人年,传统血透组 为10.9次死亡事件/100病人年,每日血透组的死亡风险比(HR)为1.6(p=0.023)。 作者还提及每日血透更不易耐受, 318例患者中97例转为传统血透(占30%)。作者 由此结论,每日血透不能够提供生存益处,可能只改善生活质量。此文有限之处为: 在研究配对时仅55%的患者最终入选,影响研究结果的代表性;缺乏基线时某些重要 患者信息;缺失帮助理解研究结果的重要数据,如死亡原因。

讨论：
高频血透对于传统的一周三次透析模式是一种挑战。目前这些研究由于成本和干预 的复杂性,限制其获得高质量证据而不能提供肯定性结论并指导临床实践。因此, 这些数据只能给临床判断提供一个大致宽泛的原则作为参考。 这里提及的研究证据,多数研究提示高频血透有利于左室质量及自我报道的健康, 但是否能继而解释为利于生存率的结论还不能确定。其他高频血透对于生存率的利 益均源于观察性研究。这些结果互相冲突,因此,血透最佳治疗模式仍然存在多方 面不确定性。 基于目前大多数报道,高频血透很可能改善生活质量,并为某些人群如治疗积极性 高的病人或特定患者人群带来生存处益。它可能也是将肾衰患者从未透析状态转为 透析的最佳方式,可以将稳态环境紊乱降至最低。这种治疗模式对于合并多种并发 症的虚弱病人可能也有利,特别是在执行居家血透时。然而,对于普通透析人群采 用高频血透可能会消除这种模式带来的任何利益。 作者认为,目前至关重要的是将注意力转向了解哪类人群能够受益于高频血透,如 此才是利用高频透析模式更合理的方式。着重探索领域应包括最佳的透析液成分, 血管通路类型和成本-效益问题等。如此,临床医生才能在卫生健康体系资金有限的 前提下提供高频血透给那些能受益于该模式的病人。

推荐理由：
本文汇总了多项关于高频血透和传统血透比较的研究结论,同时对于最新一篇队列研究做出比较详细的分析,指出研究方面存在的对于结果影响的因素。并提出一些关于高频透析研究的方向建议。

CA-CRRT文献推荐

推荐一：Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in small children
危重患儿使用枸橼酸抗凝是否有效安全？

背景和目的：枸橼酸抗凝是CRRT抗凝的一种方式； 枸橼酸的优势在于延长管路应用时间，减少肝素诱导血小板减少； 儿童应用枸橼酸抗凝和肝素抗凝的比较很少； 比较CRRT危重患儿使用枸橼酸抗凝和肝素抗凝的预后和并发症。

研究方法：单中心的回顾； 波兰波兹南大学医院2012年1月-12月30例患儿数据比较； 将患者分成枸橼酸抗凝组和肝素抗凝组，使用Kaplan-Meier生存分析比较管路使用时间，对数秩检验比较生存曲线分布。

结果： 枸橼酸抗凝平均CRRT治疗时间148.73小时，肝素抗凝平均CRRT治疗时间110.24小时； 枸橼酸抗凝滤器平均应用时间58.04小时，明显高于肝素抗凝滤器平均使用时间37.64小时（p=0.03）； 枸橼酸抗凝管路凝结发生率11.63%，肝素抗凝管路凝结发生率34.15%； 枸橼酸抗凝出院生存率37.5%，肝素抗凝出院生存率14.3%。 枸橼酸抗凝出现的电解质和代谢紊乱更常见。

结论： 低体重危重患儿CRRT使用枸橼酸抗凝安全，方便； 枸橼酸抗凝与肝素抗凝比较有效预防管路凝结，延长管路使用时间。

推荐理由：
枸橼酸抗凝与肝素抗凝比较，优势是明显的，临床上开展此项技术的医院越来越多。但是，小儿特别是低体重患儿枸橼酸抗凝如何操作，临床数据相对比较缺乏。本文提供了低体重患儿枸橼酸抗凝的一些临床数据，其中还有一部份使用了HF20滤器。

以上文献出处：
[1] Soltysiak J, et al. Pediatr Nephrol. 2014 Mar;29(3):469-75.