推荐一：家庭肠外营养（HPN）患者中心静脉导管的修复

Repair of Central Venous Catheters in Home Parenteral Nutrition Patients

肠道衰竭是指肠功能下降导致肠道吸收的营养和水分低于维持生命和生长所需的最低水平。

这种情况下， 长期的肠外营养是维持其正常营养需求的主要方法。在上个世纪的 60 年代末到 70 年代初，肠外营养的输注由医院转到家庭内， 家庭肠外营养应运而生。 由于肠外营养属于高渗性液体， 必须通过血流量较大的中心静脉给药才能避免长期用药对静脉系统可能造成的损害。所以植入中心静脉导管（CVC）是肠外营养治疗必不可分的一部分。

用于中心静脉导管的类型

隧道涤纶套导管（tunneled cuffed catheters）(如， Hickman, Broviac, 或者 Groshong), 

经外周静脉穿刺中心静脉导管 PICCs(peripherally inserted central catheters) 

植入式输液港（implanted port）。

尽管三种类型 CVC 都可以用于家庭肠外营养， 但是最近的 ASPEN 指南推荐， 隧道涤纶套导管比其他中心静脉导管更适合长期 HPN 的患者， 因为它与较低水平的血行感染相关。

中心静脉导管修复的获益

随着使用时间的延长， 导管会出现性能下降， 产生问题。 通常， 隧道涤纶套导管的机械性故障都发生在导管的外侧端。机械性故障包括： 起泡， 断裂， 接头的开裂。这些可能是由于钳夹， 冲洗的高压， 导管操作， 自然磨损导致的。 这些已知的故障可以通过修复来完成， 无需置换整个导管。有一定需要说明， 我们不修复植入式输液港， 考虑到修复所需要的步骤， 修复并不比置换一个全新的输液港更有益。

获益 1： 修复的便利性。 修复导管可以在各种医疗场所中进行， 包括： 诊所， 急诊室， 医院病房，放射科。修复者可以是经过培训的医生，高级技师（advanced practice provider）， 或者护士. 更重要的是，修复比置换更便捷。  

获益 2： 修复比置换花费更小。

获益 3： 肠道衰竭的患者进行肠外营养依赖于持续可用的静脉输入通道。静脉导管置换会增加静脉阻塞的风险。 失去肠外营养静脉通道的患者可能被迫进行肠道移植手术。修复可以避免了置换整个导管， 从而更好的维护静脉输入通道， 减少损伤。

中心静脉导管修复的成功率

第一次成功的CVCs修复的可以追溯到上个世纪80年代。 Fleming等报道27个HPN患者， 有12个导管的外侧端损坏， 但是在门诊都成功修复好了。 另外有几个报道， 描述了导管修复的成功率为86%（44 of 51）, 92%(46 of 50)。2018年发表的一个儿童肠道衰竭患者中的导管修复的大型研究报道， 在加利福尼亚大学的一个研究组中， 有98%的成功率（55 of 58）.

如何进行中心静脉导管的修复。

文章中应用了 Hickman 导管为例， 详细介绍了导管修复了流程， 并配有照片。如果你对此感兴趣， 可以阅读原文进一步了解。

小编寄语： 中心静脉导管修复带来了更少的医疗花费 ， 更多的静脉输注通路的保护， 何不试一试呢？

【文献出处：Bradley R. Salonen, et al. Nutr Clin Pract. 2019 Apr;34(2):210-215】

推荐二：早期肠外营养停止的时间对极低出生体重婴儿（VLBW）体重增加的影响：一个随机对照研究

Effect of Early Parenteral Nutrition Discontinuation on Time to Regain Birth Weight in Very Low Birth Weight Infants: A Randomized Controlled Trial

背景：

极低出生体重儿（VLBW）指的是出生体重少于 1500 克的患儿。这些患儿胃肠道不成熟， 无法通过胃肠道吸收营养满足生长发育的需要。 肠外营养是给这些患者供能的主要方式。 大型的前瞻性队列研究显示， PICC 导管和肠外营养是晚发型脓毒血症的危险因素。所以医生要考虑何时停止肠外营养以减少感染风险。 国际指南对于肠外营养的应用给出指导性建议， 但是在何时移除 PICC 导管和停止肠外营养的时间上， 各种指南的意见并不一致。 究竟是在婴儿耐受肠内营养达到 100 ml/kg/day 时, 还是在能够耐受更高剂量的肠内营养时移除 PICC 和停止肠外营养，仍存有争议。 为此， 我们设计了这项试验， 用于验证耐受肠内营养剂量达到 100 ml/kg/day， 或者耐受 140 ml/kg/day 时停止肠外营养， 两种不同的时间点对于患儿体重增加的影响。

方法：

该研究为非盲， 多中心， 随机对照，病人被随机分配到不同时间点移除 PICC 导管和停止肠外营养的小组， 一个是肠内营养达到 100 ml/kg/day 时停止组（干预组）， 一个是肠内营养达到 140 ml/kg/day 时停止组（对照组）。

样本量计算：

一个回顾性研究显示， 44 个 VLBW 婴儿重新获得出生体重的时间平均为 10.6±3.8 天。 我们设计的是一个优效性研究， 2-sides design (α 0.05, β 0.2)，预留 10% 死亡率和 10% 撤出试验可能性。通过 Altman’s nomogram 以及样本量计算软件 StatsDirect 2.7.8）计算，我们需要纳入 140 个患者，每组 70 个，获得研究终点指标上 2 天的时间差异。

随机和设盲：

我们应用计算机产生的随机区组， 可变区组人数（4 和 8）， 按照 1:1 的比例将患者分配到两个研究组中。 随机化的分层考虑了出生体重（(<1000 g or 1000–1499 g) 和中心两个因素 (CWIUH and NMH)。 组别的分配方法， 写在一张卡片上， 卡片装在一个密封的， 不透光的， 序列数字标识的信封里面， 统一储存在中心。临床稳定的患儿在植入 PICC 后可以纳入研究， 但是要在其肠内营养剂低于 100 ml/kg/day 之前.

结果：

总共 139 个患儿纳入研究。 干预组 69 例， 对照组 70 例。干预组患儿恢复出生体重的时间比对照组更慢（平均差异 1.5 天, CI: 0.3-2.7 天， p = 0.01）。对于出生体重少于 1000 g 的患儿， 恢复至出生体重的时间与对照组的时间差异为 2.8 天（95%CI: 0.8-4.8 天， p = 0.008）.

结论：

在 VLBW 患儿中， 早期 PICC 移除（耐受的肠内营养为 100 ml/kg/day）比晚期 PICC 移除（耐受的肠内营养为 140 ml/kg/day）在恢复出生体重的时间上，产生了明显的时间延迟。这种时间延迟在出生体重少于 1000 g 的婴儿中更加有显著性。

【文献出处：JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Jan 6. doi: 10.1002/jpen.1502. [Epub ahead of print]】