推荐一：营养不良的手术病人：围手术期沉默的流行病

The malnourished surgery patient: a silent epidemic in perioperative outcomes?

尽管很多人都知道围手术期营养不良是手术不良结果的独立预测因素，  但是却没有几个人真正重视营养不良的发现和治疗。据估计，大于三分之一的住院患者存在营养不良。大概只有 3% 的患者住院期间得到诊断。  在美国，  根据一项大型的大约 200 百万营养不良住院患者的数据显示，  少于 7% 的营养不良患者住院期间接受了有意义的营养干预。也就是说， 100 个营养不良患者中只有 1 个得到真正治疗。所以，有人说围手术期营养不良是一种沉默的流行病。 

如何提高发现手术病人营养不良的能力？

尽管有很多经过验证工具用于的筛选住院患者营养不良，但是一直以来缺乏一种被广泛接受的筛选工具。  最近 the Perioperative Quality Initiative 推荐使用围手术期营养状况筛选法（PONS）来评估围手术期营养不良。PONS 是一个经过良好验证的营养不良的普遍筛选工具的改良版，以常用的营养指标来评估风险。每一个问题，包括白蛋白水平少于 3，都被评为 1 分，代表阳性症状（最大 PONS 评分为 3 分）。进一步评分以术前维生素 D 和白蛋白水平。任何 PONS 评分 ≥ 1（前三个问题任何阳性反应即为 1 分）和/或 白蛋白少于 3（和/或维生素 D ≤ 20）都被认为是围手术期营养不良的高风险， 应该在手术前接受营养干预治疗。如果可能的话，  建议转给注册营养师做进一步的营养评估。已经知道，  体重过轻的患者（年龄小于 65 岁的成人 BMI<18.5 kg/m2）经历大手术也会增加手术后并发症风险。根据 BMI 与全因死亡率的关系， PONS 为 65 岁以上的成人采用了更高的 BMI 值（<20 kg/m2）。除此以外，  没有意识到的体重下降也与不良术后结局（包括并发症和功能下降）相关。另外， 白蛋白早已经被用作营养不良的指标和手术后并发症的强力预测因素。  总而言之，  以上各个指标集合在一起用作术前营养不良筛选的工具。  具体见下图。

瘦体组织（LBM）与少肌症在外科手术预后的地位

持续的营养不良会导致患者瘦体组织在质和量上都减少。最近 10 年来人们对少肌症越来越关注。对比传统的关注营养不良指标，  如体重下降和白蛋白水平，  少肌症更有潜力成为营养和代谢的客观性指标。当前，  很多少肌症并没有被诊断，  这是因为人们很难将肌肉量的减少从体重下降中区分出来，  尤其对于肥胖的患者来说。目前有大量的研究显示，  外科患者中，  基线时低的 LBM 是肝脏，  肠道，胰腺肿瘤手术并发症的独立预测因素。最近一项荟萃分析也显示，  术前的少肌症与主要并发症的风险增加相关（RR 1.40, 95%CI 1.20-1.64, p<0.001）和总体并发症相关（RR 1.35, 95% CI 1.12-1.61, p = 0.001）. 尽管这种相关性很明显，  但是由于这些研究是回顾性数据， 所以当前我们迫切需要一些前瞻性的临床研究来检验 LBM 与手术结局的关系。 

目前瘦体组织 (LBM) 的检查方法有两种：一种是 CT 扫描，  另外一种是新开发的特殊的超声仪器检查（(Musclesound, Denver, CO)。由于 CT 扫描的方法不是特别实用，不能满足长期的纵向时间监测，  所以，床边超声为基础的监测就成为一种不错的选择。  这种新开发的超声可以检查 LBM， 肌糖元，肌肉脂肪含量。 

术前营养优化改善手术结果

一个结构化的围手术其营养干预方案显示在下图中。 

经历手术会引起人体代谢和生理性应激反应，会出现肝脏急性期蛋白合成的增加，蛋白与免疫功能有关，  而伤口的愈合也需要蛋白质。术前的空腹会加重外科的应激反应，增强蛋白流失。因此术前空腹应该避免。

据此，蛋白质的摄取要增加，当蛋白质摄取不充足时，  不能满足蛋白合成的需求，  瘦体组织就会分解，  成为氨基酸的来源。当前指南建议， 处于应激状态的患者最小的蛋白摄入量为 1.2-2.0 g 蛋白/kg/天。有几个研究显示，  摄入 25-30 g 蛋白质可以最大程度的刺激肌肉的蛋白合成。因此，  处于营养不良的患者应该每天摄入 25-35 g 蛋白质。

最近的北美外科营养高峰论坛强调，  营养治疗不仅仅给予手术前的营养不良患者，  也应该给予正常的患者， 这样可以在整个围手术期间孕育良好的营养状态。

对于围手术期营养不良低风险的患者 [PONS<1 并且白蛋白>3.0]， 应该在手术前给予高蛋白，复杂的高碳水化合物饮食。很多病人达不到推荐的营养摄入标准，  这种情况，  推荐病人摄入口服营养补充剂（ONS）。免疫营养（immunontrition, IMN，含有精氨酸/鱼油），  有多年的临床研究数据支持它在所有进行胃肠道、心脏、耳鼻喉大手术的病人中使用。这种获益独立于营养不良，应该在所有大手术患者中使用。

对于围手术期营养不良高风险的患者 [PONS>1 或者白蛋白<3.0] 应该在择期手术前 2-6 周给予处方高蛋白-口服营养补充剂，  这些病人应该摄入至少 1.2 g/kg/day 的蛋白质，  高蛋白-口服营养补充剂应该包含超过 18 g/蛋白/餐， 假如一天两餐的话。对病人摄入口服营养补充剂的情况进行随访跟踪是保证获益的基本条件。

结论： 

手术患者的营养不良， 目前是低诊断和低治疗的。  高蛋白-口服营养补充剂和免疫营养能够缓解手术诱导的代谢反应，  免疫抑制，  支持术后的恢复。  我们还需要一些设计良好的随机对照临床研究来明确，哪些工具可以甄别患者处于营养不良风险之中， 比如： PONS, LBM 少肌症分析。但是有一点已经非常明确，  我们应该采取措施来确保择期手术的患者都能得到必要的营养不良的筛查和结构化的营养干预治疗。

小编寄语： 

根据国家手术质量改进计划，围手术期间的营养不良与手术后不良结果相关，  营养不良是唯一可以干预的主要风险因素。 所以对术前营养不良的筛查和干预非常重要，  也有很好的性价比。如果 PONS 营养不良筛查和结构化的营养干预能够得到重视和推广，  则善莫大焉。