推荐一：成人危重患者中肠外营养的启动时间对临床结局的影响

Impact of the Time to Initiation of Parenteral Nutrition on Patient Outcomes in Critically Ill Adults

营养缺乏对危重患者影响巨大。如果能给予营养支持，应该尽早给予。很多时候，患者无法接受肠内营养，这会导致患者营养缺乏，​易于感染，恢复缓慢。何时启动肠外营养成为一个令人关注的话题。ASPEN and SCCM 指南推荐，如果危重患者处于低营养风险（NRS 2002 ⩽ 3or NUTRIC score ⩽ 5），入院 7 天内可以不给予肠外营养；如果患者处于高营养风险，或者严重营养不良，同时早期肠内营养不可行，应该尽可能快的启动肠外营养。与该指南建议相反，欧洲临床营养和代谢学会的指南推荐，如果肠内营养禁忌，并且预计在 3 天内无法接受正常营养摄入，应该在患者收入 ICU 后的 24-48 小时内，对所有收入 ICU 的患者启动肠外营养。「肠外营养何时是适合的？」共识推荐，对营养良好的患者 7 天后启动肠外营养；对有营养风险的患者在 3-5 天内启动肠外营养；对基线时处于中到重度营养不良的患者，如果口服摄入或肠内营养不可能或营养摄入不足，应该尽可能快的启动肠外营养。基于此，本研究在危重成人患者中，对于营养摄入很差的患者，探讨在入院 7 天内启动肠外营养和 7 天后启动肠外营养对住院死亡率和住院持续时间有何影响。

方法：本研究在 Copper 大学医院开展，这是一个有 600 张床位的医学中心。在 2014 年 5 月到 2016 年 7 月收入该中心的成人患者， 接受至少 2 天的肠外营养，  才被回顾性纳入研究。如果患者小于 18 岁、怀孕、接受伴随的肠内营养、在入院前或进入 ICU 前就接受肠内营养，  将会被排除。  在本研究中，  营养摄入很差定义为：  实际摄入的营养少于营养需求量的 50%。   本研究对于营养状态的描述基于理想体重（IBW）。实际体重（ABW）为入院时体重或者入院前的通常体重。如果 ABW 少于 89% IBW，则为低体重组，如果 ABW 在 IBW 90% -129% 范围内，则为正常体重；如果 ABW 大于 IBW130%，则为肥胖。

结果：总共有 546 例患者进入筛选，其中 375 例在启动肠外营养时不是危重患者而被排除， 12 例因为营养摄入很差的持续时间不清而被排除。最后总共 159 例进入分析。患者平均年龄 61.6 岁，BMI 29 kg/m2, 7 天内启动肠外营养的中位天数为 4.00(3.00-6.00) 天，7 天后启动肠外营养的中位天数为 10.00 (9.00-14.00) 天。7 天内启动肠外营养组有 110 例，7 天后启动肠外营养组有 49 例。两组患者的住院死亡率没有显著统计学差异 (29.09% vs 18.37%, P = 0.1535)。  在住院持续时间上，7 天内启动肠外营养的患者比 7 天后启动肠外营养的患者住院时间显著缩短 (20 天 vs 27 天，P = 0.0013)。有 69 例患者是肥胖患者。亚组分析发现，在 7 天内启动肠外营养的肥胖患者比 7 天后启动肠外营养的肥胖患者住院持续时间显著更短 (17 天 vs 33 天, P = 0.0007)。

结论：在营养摄入很差的成人危重患者中，肠外营养起始时间的早晚对住院死亡率没有影响，但是对住院持续时间的长短有显著影响，尤其在肥胖患者中更明显。 

【文献出处：Nutr Metab Insights. 2019 Jul 3;12:1178638819859315. doi: 10.1177/1178638819859315】

推荐一：在手部手术中，低蛋白血症与术后死亡率和并发症的增加相关

Hypoalbuminemia Is Associated With Increased Postoperative Mortality and Complications in Hand Surgery. 

手部的手术种类很多，可能因为外伤，感染，压迫性神经病变等。近期由 Lipira 等发表的一项研究显示，手部手术的总体并发症发生率为 2.5%，而住院病人手部手术的并发症的发生率是 8.7%。分析发现，有些并发症的影响因素无法改变，如性别，但是有些影响因素是可以去影响和改变的，比如：营养不良。 

术前营养不良与手术部位的感染，伤口延迟愈合密切相关。这在很多骨科手术数据的分析中都得到证实。低蛋白血症（定义为血浆白蛋白<3.5 g/dL）是一个简单的、用于评估营养不良的常见指标。由于手部手术在住院和非住院患者中都存在，本研究应用了 ACS-NSQIP 数据库进行分析，研究术前低蛋白血症与术后并发症的相关性。

结果：

从数据库张中总共找到 28284 例患者，1189 例患者（4.2%）因为进行手部手术之外的其他的手术而被排除。22 387 (82.6%) 因为没有记录手术前的白蛋白水平而被排除。剩余的 4708 例纳入研究分析。其中，4079 个患者的白蛋白水平正常，629 个患者具有低蛋白血症低蛋白血症的患病率为 15.4% (95% CI, 14.3%-16.6%)。 

多元回归分析显示，低蛋白血症与急诊手术 (P < 0.001)，糖尿病 (P = 0.022)，依赖功能状态 (P < 0.001)，高血压 (P = 0.027)，终末期肾病 (P < 0.001)，当前的吸烟状态 (P < 0.001)，贫血 (P <0 .001) 独立相关。 

调整人口学数据、合并疾病、术前实验室检查数据后，低蛋白血症的患者与白蛋白水平正常的患者相比，低蛋白血症患者有更高水平的死亡率风险（5.70% vs 0.09%; adjusted relative risk [RR], 1.67 [95% CI, 1.07-2.62]）。相似的，低蛋白血症的患者发生次要并发症的风险更高 (10.0% vs 1.70%; adjusted RR, 16.9 [95% CI, 5.40-52.68])，发生主要并发症的风险也更高 (16.4% vs 0.9%; adjusted RR, 8.29 [95% CI, 5.20-13.21])。单一的并发症也进行了比较。低蛋白血症组多个单一并发症的发生率也显著较高，包括：脓毒血症，感染性休克，深部感染，需要机械通气>48 小时，重新插管，肺炎，因贫血而输血。

结论： 

低蛋白血症与手部手术患者的术后并发症和死亡率的增加相关。因此，对围手术期间的营养优化可能会改善手部手术患者的临床结局。