推荐一：常规肠外营养期间小体重早产儿的高甘油三酯血症与静脉脂质滴定
Hypertriglyceridemia and intravenous lipid titration during routine parenteral nutrition in small preterm infants
接受肠外营养的婴儿常会发生高甘油三酯血症。相比之下， 由于早产儿肌肉和脂肪量更少， 早产儿发生此类并发症的风险更大。当前的 ESPGHAN 指南推荐， 进行肠外营养的婴儿应监测血浆甘油三酯不超过 265 mg/dL (该阈值在过去更低， 150， 200， 250 mg/dL). 指南建议的高甘油三酯管理包括进行滴定，或者暂停静脉脂肪乳输注，直到血浆甘油三酯水平恢复正常。
新生儿营养支持的一个主要目标就是提供足够的氨基酸和非蛋白质能量， 因为营养不足与生长不足和神经发育不良有关。迄今为止， 疾病的产生与营养不良之间的关系仍不明确。代谢并发症的产生是由于疾病或者只是简单的反映了对营养物质的代谢不耐受仍存在争议。
本研究为一个回顾性病例对照研究， 比较伴有/不伴有高甘油三酯血症的常规肠外营养的小体重早产儿患者的一系列指标， 如： 宏亮营养素， 能量摄入， 生长， 与早产相关的疾病， 校正年龄 2 岁时的神经发育，从而探讨高甘油三酯血症对患儿的影响。
方法： 回顾性分析了 2014-2016 年间连续纳入 NICU 的出生体重<1250 g 的早产儿，均接受了常规肠外营养。 高甘油三酯婴儿定义为出生后 10 天内， 至少一次甘油三酯的测量>250 mg/dL。 有高甘油三酯血症的患儿（观察组）与没有高甘油三酯的患儿（对照组以出生体重和胎龄进行匹配配对。
结果： 658 个婴儿进入分析， 其中 196 个患儿（30%）有高甘油三酯血症。 136 个高甘油三酯血症患儿与 136 个无甘油三酯血症的患儿进行匹配。 出生后头 10 天， 静脉脂质， 非蛋白能量摄入， 总能量摄入， 高甘油三酯组都较低。静脉氨基酸和碳水化合物在高甘油三酯组并不低。 另外， 与早产相关的疾病组间无显著差异。 36 周和 2 年时的人体测量数据， 以及 2 年时的校正年龄的神经发育状况， 在两组间也没有差别。
结论： 高甘油三酯组与对照组在生长指标， 早产相关的疾病， 2 年时校正年龄的神经发育上都没有差别。 尽管高甘油三酯血症组静脉脂质和非蛋白能量的摄入都比对照组有少量但是显著性的减少。
【文献出处：J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Aug 16. doi: 10.1097/MPG.0000000000002459】
推荐二：长期住院危重患者的营养和代谢特征
Metabolic and Nutritional Characteristics of Long-Stay Critically Ill Patients
重症监护病房的患者作为医院的一个特殊群体， 已经存在了至少 20 年了， 这个群体数量不断增加， 在医院住院的时间也在增加， 从几天上升到几个月。ICU 治疗的患者需要机械通气时间超过一周就可以被称为长期住院。 这些长期住院的 ICU 患者躲过了最初的疾病打击存活了下来， 就成为了慢性重症患者（chronic critical illness, CCI）， 具有住院时间长， 病情严重， 高死亡率， 资源消耗量大的特点。 机械通气， 脓毒血症， Glasgow 评分<15, 热卡摄入不足， BMI 较高已经被确认为该病症的独立预测因素。
近来， 一项 185 个慢性重症患者的研究显示， 入院前的营养状况（以营养风险筛选表 NRS-2002 评估）是临床结局的而一个良好预测因素， NRS-2002 ≥ 5 可能是预测死亡的切点。 在 2013 年， 同一研究组也观察到， 营养不良（定义为供应量少于 60% 的需求量）和器官衰竭（以 SOFA 评分定义）是死亡的风险因素。
对重症患者的喂养时间和喂养量一直充满争议。 的确， 病人的肠道并非总是适合完全喂养。 法国一项随机对照，多中心， 平行对照研究 NUTRIREA-2 包括 2410 例感染性休克患者证明了这一点。许多患者面临着再喂养综合症的风险。 最近一项巴西的研究， 包括了 100 个危重患者， 平均 ICU 时间 19 天， 其中 45 个患者在住院的头 72 小时内接受卡路里的摄入 ≥ 70%， 并没有显示出更好的临床结局， 无论是短期指标（机械通气时间， ICU 住院时间）还是长期指标（功能状态， 死亡率）。 所以， 基于肠道应激和再喂养综合症的风险， 早期完全喂养策略并不能促使产生一个更好的结果。 在这种环境下， ESPEN 指南近期建议， 不管哪种喂养途径， 在 3-4 天内逐步进展性的增加喂养量。
为了更好的治疗长期住院的 ICU 患者， 找到可以改善的流程， 所以启动了一个专门的项目， 前瞻性的纳入需要住院 ICU 超过 2 周的患者。 本研究目的是， 描述这些患者的营养和代谢特征， 分析不良临床结局的相关因素， 找到早期探查慢性重症患者的预测因素。
方法： 通过一个 2017 年 1 月创立的名为 PLS 的项目， 前瞻性纳入需要进入 ICU 治疗超过 2 周时间的患者。 该计划通过每周的会诊来处理一些问题， 如： 机械通气， 营养， 认知和功能问题， 症状管理， 心理支持， 并发症预防。 会议结束时会有一个详细评估和行动计划。
营养方案： 该方案名为 NUTSIA 依据于 ESPEN 指南。 当启动营养治疗时， 肠内营养被推荐为首选方案（当经口摄入不能时）， 应该在血流动力学稳定后的头三天内启动。肠外营养治疗可以作为联合营养方案， 或者在某些被选择的营养不良患者中从第 4 天或者更早的时候开始全肠外营养治疗。能量目标： 在第一周 20 kcal/kg/day， 以后可以增加或调整。 推荐从 7 天时进行间接测热发测定能量需求。 起始的能量摄入目标要在 4-5 天内达到。 能量营养产品或食品，以及出于非营养目的而使用的葡萄糖（药物稀释）和脂肪 （镇静药丙泊酚）。
观察指标： 基线特征， NRS-2002 评分， 从营养和非营养目的获得的全部每日能量， 蛋白质和葡萄糖的摄入量， 所有的动脉血糖值， ICU 时间和全部住院时间， 临床结局（ICU 和 90 天存活率）。
结果： 纳入 150 个患者， 年龄在 60±15 岁， ICU 时间【中位数（第一四分位点， 第三四分位点）】为 31（26， 46）天。 出 ICU 时的死亡率为 18%， 90 天时为 35.3%。 非存活者年龄更大 (p = 0.024)， SAPSII score 有更高的倾向 (p = 0.072)， 但是 NRS score 显著更高 (p = 0.033)。 肠内营养为主， 联合营养治疗使用的很少。所有病人的能量和蛋白质摄入量都低于 ICU 营养方案的推荐量。 空腹时间所占的比例为 10.8%， 在非存活患者中显著更高（2 vs. 3 天, p = 0.038）。高蛋白质的摄入与前白蛋白的增加有关 (r2 = 0.19, p = 0.027)。
结论： 本研究显示， 入院时的高的 NRS 评分可以辨别出那些具有更高不良结局风险的患者， 这些患者需要给予个体化的营养治疗。 NRS 评分尽管不是营养不良评估方法， 但是却能够早期发现那些高死亡风险的患者，在喂养不足的情况下， 死亡风险增加。 因为这些患者没有能量储备， 所以会不断的消耗身体的瘦肌肉量，导致不良预后。我们的研究还显示， 最不稳定的慢性病患者未被给与持续性喂养， 部分原因为持续性休克和高血乳酸值， 这使得临床医师质疑肠道的完整性和肠内营养的可行性。
【文献出处：J Clin Med. 2019 Jul 7;8(7). pii: E985. doi: 10.3390/jcm8070985】