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推荐一:聚焦即将出版的 ISPD《制定高质量腹膜透析处方》指南----APCM - ISPD(2019)会议分享

 

     

       2019 年 9 月 5 日至 9 月 7 日,第九届国际腹膜透析学会(ISPD)亚太会议(APCM - ISPD)在日本名古屋召开,来自世界各地的 1000 余名代表参加了这次会议。这次会议的最大亮点之一,就是 ISPD 现任主席、澳大利亚的 David Johnson 教授介绍了即将出版的 ISPD 新指南----《如何制定高质量、目标导向的腹膜透析处方》,其中关于透析充分性,做了很大的改动与更新。

 

       ISPD 关于透析充分性的指南,自 2006 年制定至今已久,此次是第一次更新。2006 版指南指出:由于透析充分性应该在临床上加以解释,而不仅仅针对溶质和液体的清除。充分透析比关注小分子溶质清除和超滤目标更为重要。因此指南被命名为「成人患者溶质和液体清除目标指南」,并非「腹膜透析的充分性指南」。对于小分子溶质来说,总的 Kt/V 尿素清除率(肾脏与腹膜之和)不能低于 1.7(A 级证据),在 CAPD 患者仅 Kt/V 达标即可;而在 APD 患者中,肌酐清除率 Ccr 亦应>45L/周/1.73m2。 

 

       2006 年版指南发表至今的 10 余年间,在临床应用中,被发现存在一些问题:首先,支持这一指南的证据是不确定的;其次,过度重视小分子溶质的清除率--Kt/V 1.7 常被认为是充分 PD 的最低标准。以美国为例,PD 中心医保政策依赖于 Kt/V 达到 1.7 以上;如果<1.7,不管患者的健康状况如何,都会增加 PD 处方,从而导致个人透析负担重。此外,小分子溶质清除率对 PD 患者不重要;而以患者为中心的转归很少被关注;患者/照护者未参与指南的制定。

 

       此版新指南的更新始于 2017 年秋季,有来自全球的代表参与,最初工作组即确定不使用「透析充分性」一词,因此,此版指南命名为《处方高质量、目标导向的腹膜透析》。讨论主要围绕以下方面:指南需要以患者为中心;小分子溶质清除率很重要,但是由于 Kt/V 的 V 不精确导致测量受限,因此不应该确定目标值。之前的试验现在不能被定义为 A 级证据。PD 患者人群发生改变----年级更大、合并症更多、在低收入和中等收入国家的 PD 使用增加。

 

      现将此版指南的部分要点推荐与大家分享:

1. 应通过患者及照护团队之间的共同决策(shared decision-making,SDM)来制定 PD 处方,旨在建立现实的照护目标,以最大限度地提高患者的生活质量、最大限度地减少其症状,并提供高质量的护理。

 

2. 可以依据当地的国家资源、患者对家庭方式的意愿和提供帮助的家人/照护者的意愿,给予不同方式的 PD 处方。

 

3. 高质量的透析处方应以包括患者健康、液体状态、营养状况和小分子溶质清除在内的多种评估为指导。

    3.1   与健康相关的生活质量(HRQOL)

      ● 应该定期评估患者对其健康相关生活质量的感知,这应该考虑到患者症状、透析治疗方案的影响,以及心理社会状态。应该基于这些评估对照护进行适当调整。

      ● 在为每位患者制定最佳治疗方案时,可能需要将评估患者对于其 HRQOL 的感知纳入常规护理评估中,并加以考虑。

      ● 用 PROMs 评估患者的经验、症状和困难领域,需要使用适当的方法,例如将各种调查问卷纳入患者的常规照护中,解决各种领域的问题。

      ● 建议根据患者的 HRQOL 对治疗方案进行调整和改进,包括症状管理、透析治疗方案的调整以及明确照护目标。

    3.2 液体容量状态:

     ● PD 处方应旨在达到并保持最佳的容量状态,然而不会损害残余肾功能的丧失。

     ● 血压应作为评价 PD 处方质量的关键客观指标之一。

     ● 定期评估容量状态包括血压和临床检查,应该作为常规临床照护的一部分;这可以通过额外方法进行补充,如生物电阻抗(如可用)。

     ● 液体清除应考虑到尿量和 PD 超滤量,总排出量足以达到并保持最佳容量状态和足够的营养摄入。

    选择何种腹膜透析液?

     ● 对于那些由于腹膜超滤量不足、难于维持正常容量的 PD 患者的长时存腹,每日一次的艾考糊精透析液应被视为高渗葡萄糖透析液的替代选择,要考虑到每个患者的腹膜转运状态(1B 级)

     ● 使用中性 PH 值、低 GDP 的腹透液可改善残余肾功能的保护和尿量(1A 级)。低级别证据显示,使用这些透析液对患者的技术生存或患者生存几乎没有影响。

    3.3 营养状况:

     ● 应定期检测生化血浆标记物,包括钾、碳酸氢盐、白蛋白、磷。

     ● 应定期评估和监测营养状况,注意食欲和饮食蛋白质摄入量,以保持正常的营养状况,同时限制磷、钠和钾的摄入。

    3.4 小分子溶质清除率:

     ● 测量小分子溶质清除率(Kt/V 尿素或肌酐清除率)可以指导透析处方的剂量,同时认识到测量精确度的局限性。

     ● 测量小分子溶质清除率提供了一种测量透析剂量的方法。没有特定的清除率目标值可以保证充分透析。低级别的确定性证据表明,增加小分子溶质清除率超过 1.7,对于生存或生活质量几乎没有差别。

     ● 在透析开始时残余肾功能的存在使患者可以应用较低剂量的透析处方,然后随着残余肾功能下降或临床表现逐渐增加透析剂量。这对于患者的生活质量很重要。

     ● Kt/V<1.7 的患者如果在其他方面表现良好,不应仅仅为了达到目标而增加处方。

     ● 没有确定的小分子溶质清除率的最低目标值,低于该目标,PD 处方应增加,而无需考虑任何其他临床因素。

 

4. 对所有 PD 患者都应了解残余肾功能,治疗应关注尽可能长时间地保护残余肾功能。

 

5. 对于一些老年、虚弱或预后不良的患者,减少透析处方可能有助于降低治疗负担,从而提高生活质量。

 

6. 在低和较低收入国家,应尽一切努力遵守这些声明的框架,同时考虑到资源的限制。

 

7. 对儿童高质量 PD 的处方和评估原则与成人相同。在所有病例中,PD 处方的制定应符合患者个人和家庭的医疗和社会心理需要。

 

结论:开展高质量、目标导向的腹膜透析需要一种以患者为中心的、个体化的方法,处方制定要考虑到患者的生活方式、生活质量,并根据残余肾功能、容量状态、以及透析溶质清除给予调整。

 

让我们期待新指南的详细内容!

 

本文作者:北京大学人民医院 赵慧萍 教授

 

 

推荐二:最佳腹膜透析通路的建立与维护:2019 更新

 

 

CREATING AND MAINTAINING OPTIMAL PERITONEAL DIALYSIS ACCESS IN THE ADULT PATIENT: 2019 UPDATE

 

背景:

● 腹膜透析(PD)成功实施的第一步取决于合适的导管置入和完备的导管功能。导管相关并发症可能会使导管失功并导致技术失败。 随着腹膜炎预防和治疗水平的不断提高,导管相关感染和机械并发症对 PD 技术存活的影响变得更加明显。

● 腹透通路相关的指南最早发表于 1987 年,随后于 1993 年、1998 年、2010 年进行过更新。时隔 9 年之后,指南委员会根据最新的研究和临床实践进展,更新了腹膜透析通路的最佳实践指南。

● 每个推荐中,强度表示为 1 级(推荐),2 级(建议),或未评级。支持证据的质量显示为 A(高质量),B(中等质量),C(低质量),或 D(质量非常低)。这些建议并非推荐在每种情况下不加区分地实施,而是应根据当地情况和临床实践需要进行调整。

 

内容:

  ▷ 慢性腹膜透析导管

    ● 推荐使用硅胶材质导管(1B)

    ● 推荐使用配备双涤纶套的标准导管(1C)

    ● 推荐使用末端笔直或卷曲的鹅颈导管或直管(1C)

    ● 当标准导管无法保证最佳骨盆定位及提供满意的出口部位时,推荐使用延伸导管建立远端出口(1C)。

 

  ▷ 导管选择  

    ● 导管的选择应使其末端到达满意的骨盆位置,出口处应尽可能考虑患者容易看到并易于操作以降低感染风险,同时维持导管末端和出口处的平衡使导管在穿过腹壁时尽量不被过度扭曲受压(未分级)

    ● PD 置管团队应熟悉基本导管类型目录,以便根据患者身体状态和临床条件选择最适合的导管(1B)

    ● 推荐 PD 置管团队开发标记模板,在术前进行体表标记,以选择最合适的导管类型(1C)

 

  ▷ 导管置入程序

    ● 无论采用何种置管方式,遵从最佳实践的操作细节和关键步骤对于成功建立长期腹透通路至关重要(未分级)

    ● PD 导管置入方法的选择应基于患者因素、设施设备以及手术者的操作经验(未分级)

    ● 推荐在行腹腔镜导管置入术时采用高级的辅助程序,尽量减少机械并发症发生的风险(1B)

    ● 推荐行经皮穿刺置入腹透导管时使用图像引导(超声和/或透视),利用类似辅助手段可以减少并发症的发生并改善预后(2C)

 

  ▷  PD 导管的围手术期管理

    ● 建议在导管最终放置前使用足够量的溶液行灌注测试,以检查导管流入和流出是否通畅无阻(未分级)

    ● 建议根据患者情况制定术后导管冲洗方案。例如,冲洗的时机和频率取决于导管放置时试验性冲洗液中是否存在血性液体或术后冲洗期间血性引流液的持续存在情况。(未分级)

    ● 建议在导管放置流程中行外接短管、辅助接头及延伸装置的连接(未分级)

    ● 建议使用足够大的外科纱布敷料来固定导管、吸收引流、保护创口并防止出口部位污染(未分级)

    ● 建议术后敷料更换由有经验的 PD 护理人员进行操作(未分级)

 

  ▷  导管休整期

    ● 推荐在导管置入至正式 PD 治疗前至少要有 2 周的停歇期(1B)

    ● 如需在小于 2 周的停歇期内开始紧急 PD 治疗,推荐患者采用仰卧位、低容量交换的改良 PD 方案(1C)

 

  ▷  感染性并发症及管理

    ● 建议在浅层涤纶套脱出后应对其予以削除(2C)

    ● 在慢性出口处感染或出口部位感染对治疗反应较差时,特别是涉及金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的感染,建议行隧道超声检查评估,它可指导治疗(1B)

    ● 当超声检查显示浅表涤纶套周围没有液体,并且出口的位置是慢性感染的影响因素时,建议使用一段新的导管拼接到既有导管上,重新选择满意的出口位置,并重建隧道(2C)

    ● 经临床或超声检查证实的,对于累及浅涤纶套和隧道感染,推荐剥离浅层涤纶套或更换导管(1C)

    ● 经临床或超声检查证实的,对于累及深涤纶套的隧道感染或伴发的腹膜炎,推荐拔除导管,行血液透析过渡后重新置管(1B)

    ● 对由葡萄球菌引起的复发性腹膜炎,如果抗生素治疗有效且细胞计数<100 /μL,推荐可在抗生素治疗的同时更换导管(1A)

 

  ▷  腹腔渗漏和管理  

    ● 推荐在导管放置 2 周后开始行透析治疗,以尽可能减少漏液风险(1B)

    ● 推荐在导管置入后 2 周内需要开始透析的急性或紧急起始腹透患者中,采用仰卧位、低容量、间歇性的透析方案,活动时干腹,以尽可能减少漏液风险(1C)

    ● 推荐使用 CT 腹膜造影或腹膜闪烁扫描来发现疑似腹膜边界的透析液渗漏(1A)

  

  ▷  导管功能障碍及管理     

    ● 导管引流障碍的诊断和治疗应按照一定的逻辑顺序进行,从保守或非侵入性方法过渡到更积极的干预措施(未分级)

    ● 对导管引流障碍进行的干预(放射线下复位,腹腔镜处理或同时进行导管更换)应基于患者因素,设施资源和手术者的专业经验进行选择(未分级)

 

  ▷ 导管移除     

    ● 腹透导管可通过开放式手术或「抽拔术」移除(未分级)

    ● 当因隧道感染或导管感染相关腹膜炎而拔除导管时,建议使用外科手术拔管,并完整移除涤纶套(2C)

    ●「抽拔术」适用涤纶套留在皮下风险较小的情况下、因非感染性因素进行的导管拔除(2C)

 

  ▷ 腹透通路建立的质量控制     

    ● 作为 PD 团队多学科会议的一部分,推荐至少每年对导管置入的预后进行一次质量审核,参会人员应包括置管医生(1B)

    ● PD 置入操作的临床关键指标包括(2C):

               - 腹腔镜置管手术 12 个月的导管通畅率:> 95%

               -  所有其他导管置入方法 12 个月的导管通畅率:> 80%
               - 导管置入术后 30 天内出口/隧道感染发生率:<5%
               - 导管置入术后 30 天内腹膜炎的发生率:<5%
               - 内脏(肠,膀胱,实体器官)损伤率:<1%
               - 需要输血或手术干预的严重出血发生率:<1%

    ● 导管置入后 30 天内发生的导管周围渗漏比例应分开记录,分别记录早起始(<14 天)和晚起始(≥ 14 天)的导管周围液体渗透的发生率(未分级)

 

推荐理由:

腹膜透析的成功进行离不开一个安全、功能良好和可靠的透析通路。导管相关并发症可能会导致导管功能丧失,甚至技术失败。ISPD 指南委员会根据新近发表的文献,按照证据级别更新了新版的导管通路指南,为导管置入的临床实践提供了系统指导。

      

【文献出处:Crabtree JH, et al. Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct;39(5):414-436.

 

 

推荐三:日本透析治疗协会新版腹膜透析临床实践指南

 

 

 

New Japanese Society of Dialysis Therapy Guidelines for Peritoneal Dialysis.

 

背景:

        ● 日本透析治疗协会(JSDT)2004 年至今,已先后制定了 14 个针对透析治疗领域不同方面的临床实践指南,第一版腹膜透析临床实践指南于 2009 年发布,距今已将近 10 年,随着腹膜透析治疗的发展及新的研究证据的出现,JSDT 即将在 2019 年发布新的腹膜透析临床实践指南。

        ● 该指南将会采用美国国家医学科学院对「临床实践指南」(CPGs)的定义,即 CPGs 是基于系统综述了医学证据和评估了不同治疗方法的利弊的基础上,形成的为患者提供最佳治疗的推荐意见。并采用推荐分级的评价、制定与评估(GRADE)方法学来制定新的临床实践指南。

 

指南构成:

       ● 该指南由两大部分组成,第一部分包括 7 章内容,采用教科书模式分章节介绍,第二部分总结和系统综述了相关临床问题。如下表-1:

       表-1 日本腹膜透析实践指南内容   

       

第一部分总结:

        ● 第一章、腹膜透析的开始:开始透析前,医务人员应对患者进行充分的透前教育,向患者介绍腹透、血透、肾移植等不同的 RRT 治疗方式,透析方式的最终选择应遵循「共同决策」的程序进行决定。为了患者能够最大程度的从腹膜透析中获益,从 CKD4 期开始进行 RRT 治疗的介绍,并做到充分的教育及有计划的进行透析治疗。我们推荐患者 CKD5 期或者有尿毒症相关症状而无法再保守治疗时开始行腹膜透析治疗。

        ● 第二章、腹透充分性的评估:评估腹透充分性,目前尚无确切的指标,我们推荐残肾结合腹透剂量总 Kt/V ≥ 1.7 ,但是仅仅增加小分子毒素的清除并不能改善患者死亡率,残肾功能是判断患者预后的重要因素。为了预防患者水负荷过重,建议目标血压控制在 140/90 mmHg 以下,可以联合使用 ACEI、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂等。随着残肾功能的减退,PD+HD 联合透析治疗可以弥补 PD 对水分及毒素清除的不足。

        ● 第三章、腹透患者的营养管理:建议根据 PD 患者的性别、年龄及活动状况进行个性化营养管理。推荐总的能量摄入为 30-35Kcal/Kg 理想体重(IBW)/天、蛋白摄入为 0.9-1.2 g/Kg IBW/天。腹透患者总的能量摄入 30-35Kcal/Kg IBW/天应减去腹透过程中从腹透液中摄入的能量。PD 患者通过腹透液丢失蛋白大约 10 g/天,其中白蛋白约 2-4 g/天。盐摄入量可按体重 0.15 g/kg/天估算,最高摄入量 7.5 g/天。 

        ● 第四章、腹膜功能的评估:建议每 6-12 月进行一次腹膜平衡试验(PET)来评估腹膜转运功能。

        ● 第五章、暂停腹膜透析预防 EPS:包裹性腹膜硬化症(EPS)是由腹膜弥漫增厚广泛粘连导致的,临床上常表现为持续、间断或反复发作的肠梗阻。尽管长期进行 PD 治疗与 EPS 的发生有相关性,但很难通过限制 PD 治疗来预防 EPS。推荐进行 PET 试验以尽早了解腹膜的功能衰退情况。EPS 的治疗包括药物(糖皮质激素,他莫西芬)和外科手术治疗,但目前尚缺乏有效的治疗方法。

        ● 第六章、腹膜炎的管理:腹膜透析相关性腹膜炎的诊断,需满足以下条件中的至少 2 项:1、腹痛或腹膜透析液混浊;2、腹透液白细胞计数大于 100/ul 或大于 0.1ⅹ109/L(留腹至少大于 2 h) 且中性粒细胞比例大于 50%;3、腹透液培养阳性,推荐使用血培养瓶对腹透液进行培养。腹膜透析的经验治疗应包含针对阳性菌的第一代头孢菌素或万古霉素及针对阴性菌的第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。新指南推荐针对培养鉴定的病原菌药敏试验结果决定抗生素的类别及疗程。本章阐述了腹膜炎的临床表现、诊断、病原菌的鉴定及针对性治疗。

        ● 第七章、腹透管及出口处的管理:本章包含四部分内容:1、腹透导管的置入:包括导管置入的手术流程、腹壁固定技术及 Moncrief and Popovich 导管埋置技术;2、导管出口处及皮下隧道管理:常规检查出口处及隧道,以便早期发现导管相关性出口感染;3、出口及隧道感染的非损伤性治疗:推荐出口处分泌物的培养及针对性抗感染治疗;4、出口及隧道感染的损伤性治疗:外科切开引流、隧道的移位重置及导管置换。

 

推荐理由:

这是日本透析治疗协会(JSDT)第一次尝试采用(GRADE)方法学来制定新的临床实践指南,我们观察到它在日本腹透占比重新提升的时间点颁布,显示了日本肾脏病界对 PD 的重新认知。我国第一版的腹膜透析标准操作规程(SOP),由陈香美院士主编并于 2010 年出版。明年将是中国版腹膜透析临床操作指南的第 10 年,10 年来无论是腹膜透析的基础研究、临床应用还是新技术的开发都有了新的发展,作为拥有最多腹透患者的中国,腹膜透析同样发展迅速,期待新一版中国腹膜透析临床指南的出版。

 

【文献出处:Contrib Nephrol. 2019;198:52-61. 

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