推荐一：新指南来了！血浆置换临床到底怎么用？
治疗性血液成分分离（Therapeutic Apheresis, TA）目前在临床的应用逐渐增多，尤其是血浆置换术。近期，美国血液净化学会（ASFA）在其官方杂志 J Clin Apher 发表了 TA 临床实践指南第 8 版。
新版指南由 13 位来自欧洲、美国的专家组成撰写委员会、历时超过 2 年，参考最新研究证据，汇总了 TA 技术在多达 84 种疾病中的治疗推荐。本文简要介绍目前的 TA 技术模式，并对新指南中更新的适应证列表进行重点摘录。
TA 技术发展至今，常用治疗模式包括如下几种：
▷ 治疗性血浆置换（TPE）：患者血液首先经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，分离后血浆弃用并使用血浆、白蛋白等胶体置换液进行置换。
▷ 双重膜滤过式血浆置换（DFPP）：或称双重血浆置换，将血浆与细胞成分分离后，再使用更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有大分子致病物质的血浆。
▷ 免疫吸附（IA）：患者血液经血浆分离器分离出血浆后，经过免疫吸附柱清除其中的免疫球蛋白再回输至患者体内。
▷ 脂蛋白吸附（LA）：从患者血液中特异性清除脂蛋白微粒并将其他成分回输，技术方案可选择 DFPP、糊精硫酸盐血浆吸附或糊精硫酸盐全血吸附等。
▷ 红细胞分离：患者或献血者血液引出后，经专用分离装置将红细胞从中分离，必要时可为患者/捐献者补充晶体或胶体溶液。
▷ 红细胞置换：使用红细胞分离装置将患者血液中的红细胞分离并弃除，补充捐献的红细胞及胶体溶液。
▷ 体外光分离置换疗法（ECP）：从患者血液中分离白细胞，在体外经光敏化合物（如补骨脂素）和长波紫外线处理，最后将处理后的白细胞回输至患者体内。
除此之外的 TA 模式还包括白细胞分离、血小板分离/单采、β2 微球蛋白吸附等，在此不做介绍。
指南汇总了当前最新的文献证据，制定了 TA 在 84 种疾病中的适应证列表和 ASFA 分类，并依据 GRADE 分级体系进行了推荐等级的区分。
表 1. ASFA 推荐类别及分类依据
表 2. TA 适用疾病及应用指征、模式（摘选）
对于每一个适用 TA 的疾病，ASFA 指南都设计了统一格式的说明页，包括疾病基础、现有治疗、TA 治疗的推荐意见等。这里以格林-巴利综合征（GBS）为例，将 ASFA 指南推荐意见进行简要汇总如下：
【文献出处：J Clin Apher. 2019; 34: 171-354.】
推荐二：中性粒细胞活化参与脓毒症 AKI 进展？
脓毒症及脓毒症休克是重症患者发生 AKI 最主要致病因素，ICU 中超过 50% AKI 的发生与脓毒症有关。脓毒症发病机制复杂，至今未完全阐明。 参与脓毒症 AKI 病生进展的主要学说包括：低血流灌注、炎症介质释放和细胞凋亡。
新近，芬兰赫尔辛基大学重症医学科 Eero Pesonen 教授团队通过芬兰急性肾损伤（FINNAKI）研究的回顾分析指出，中性粒细胞活化在 AKI 发生中发挥异常重要作用。
中性粒细胞胞内富含杀菌物质。感染部位在脓毒症早期，募集大量中性粒细胞起抗感染作用。研究提示，中性粒细胞浸润与肾功能恶化相关。中性粒细胞活化相关标志主要有：1. 激活酶 A。是中性粒细胞释放胞质蛋白，在重症脓毒症及 ARDS 者中，血清激活酶 A 浓度与疾病严重程度正相关；2. 白介素-8（IL-8）。中性粒细胞内源性趋化因子，启动脓毒症发生；3. 髓过氧化物酶（MPO）。炎症相关疾病重要标志物。
方法：
纳入人群：2011 年 9 月 ～ 2012 年 2 月芬兰 17 个 ICU 中心，合计 182 例符合重症脓毒症 AKI 诊断。
研究目的：收集 1. 血样：入院（0 h）和 24 小时（24 h）采留；2. 尿样：入院时收集（0 h）采留。ELISA 检测留采标本中激活酶 A、IL-8 及 MPO 浓度，非参数检验统计比较浓度变化情况，探讨中性粒细胞活化是否参与脓毒症 AKI 发生发展。
表 1 研究流程
结果：
激活酶 A：中性粒细胞活化时，激活酶 A 迅速由中性粒细胞胞浆释放到血浆。
本研究显示，合并 AKI 与未合并 AKI 患者相比，无论 0 h 或 24 h，血浆激活酶 A 水平均显著升高，提示脓毒症 AKI 患者中性粒细胞活化。
本研究显示，合并 AKI 与未合并 AKI 患者相比，无论 0 h 或 24 h，血浆及尿液中的 IL-8 水平均显著升高，表明 IL-8 水平与脓毒症 AKI 具有极强的相关性。
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IL-8：IL-8 具有启动中性粒细胞，促进活性氧产生的作用。
MPO：MPO 是中性粒细胞活化的传统生物标志。
本研究显示，尿样中 MPO 浓度在合并 AKI 患者与未合并 AKI 患者入院时无显著差异，入院 ICU 24 小时后合并 AKI 患者略高于未合并 AKI 患者。
结语：
激活酶 A、MPO 为目前公认的中性粒细胞活化标志物，其中 IL-8 具有启动中性粒细胞，促进活性氧产生的作用。此前，学者们从未对血浆 IL-8 在脓毒症 AKI 中的浓度变化进行过探讨。通过本研究发现，IL-8 是在目前已关注的标志物中与重症患者与脓毒症 AKI 相关性最强的标志物。根据本研究对激活酶 A、IL-8 及 MPO 浓度检测结果，有理由相信中性粒细胞活化参与了脓毒症 AKI 发生的病理生理过程。
【文献来源：Acta Anaesthesiol Scand. 2019, 63(10):1390-7.】