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Current Awareness Nov.-2019

推荐一决策辅助工具能使透析的决策过程更加容易吗?

 

Use of a Decision Aid for Patients Considering Peritoneal Dialysis and In-Center Hemodialysis: A Randomized Controlled Trial

 

背景和目的:

● 2015 年,全美有超过 120,000 例的新透析患者,其中约 90% 选择中心血液透析,约 10% 选择腹膜透析,只有不到 0.4% 采用居家血透方式进行替代治疗。尽管血液透析和腹膜透析的生活质量和生存率相当,美国腹膜透析的治疗率仍远低于其他国家。

● 已有研究证实,符合患者喜好的治疗方式可能提高生活质量和改善预后。在决策过程中,患者及其照料者需了解治疗选择以及其对日常生活的影响。然而也有研究表明,许多患者对即将开始的透析治疗和备选方案感到准备不足。患者健康状况不佳和计算能力不足可能会成为了解治疗方案差异和参与决策的障碍。

● 决策辅助工具可协助患者对健康相关的选项做出决策。辅助决策旨在提供有关可用选项的公正信息,增加对决策过程的参与,降低治疗选择时的感知压力,并减轻决策冲突。我们描述了一个基于互联网并由研究者、患者、照护者以及其他社会工作者共同讨论决定的患者赋能肾脏替代治疗选择工具(EPOCH-RRT),并评估其价值,以期更好的协助透析方式选择。

 

方法和设计:

● 本研究是一项平行随机对照试验,以测试决策辅助对决策结果的功效。研究入选了 2015 年中罹患晚期慢性肾脏疾病,并使用英语交流、互联网的美国成人患者。

● 参与者使用自己的电子设备访问研究网站。对照组的参与者仅填写对照调查表。使用问卷调查表来评估各决策部门之间的差异。

● 决策辅助的内容基于文献综述,美国肾脏数据系统数据和之前 EPOCH-RRT 研究的结果,通过迭代审查完善决策辅助。根据国际通用的患者决策辅助标准(IPDAS)清单,IPDASi 版本 3.0、14、20 决策辅助。

● 决策辅助包含以下部分:(1)慢性肾脏疾病(CKD)及其进展;(2)根据患者偏好比较 PD 和 HD 的信息,每个治疗方式的正面和负面特征,透析方式之间的转换,潜在的生活方式改变以及两种方式的负面影响;(3)交互式价值澄清练习(VCE)可能会减少后悔并更好地准备决策。

● 基于决策的基础理论,根据决策质量和决策过程评估透析辅助工具使用前后效果。评估辅助决策结果的因素为治疗偏好,决策冲突,决策自我效能,决策知识以及决策准备。参加者分别在基线和干预后选择当前的治疗偏好(HD,PD,不确定和其他)。

 

结果:

● 入选标准,年龄大于 18 岁;肾小球滤过率<25 ml/min/1.73m2;具有可上网的电脑;英语流利。在 234 名参与者中,有 94 名(40.2%)在研究正式开始前退出研究。在开始研究的 140 位患者(每组 70 位)中,有 7 位失访。

● 采用决策辅助的患者「决策冲突分」较低(29.1 vs 42.5;P <0.001),而平均的「知识得分」较高(90.3 vs 76.5;P <0.001)。两组决策自我效能(自信心)得分都很高,并与是否使用决策援助无关。对照和干预组的测验结果表明,在基线,两组的治疗选择不确定度相似,分别为 40% 和 47%。干预后,相对于对照组,干预组「不确定」的比例低了 24 个百分点。

● 亚组分析中,年龄较大者在对照和干预组间有明显差异(P = 0.01),但经多重假设检验之后,这种联系的统计学差异变得不明显(P = 0.05)。在大学本科以上学历的人群中,使用决策辅助工具后,干预组选择「不确定」的比例明显下降(P = 0.04),但校正后的显著性消失(P = 0.3)。

● 使用决策辅助工具后,对透析治疗选择的不确定性从 46% 降低到 16%。几乎所有(> 90%)的使用者都报告说,此工具更有助于做出决策。

● 决策辅助工具帮助晚期 CKD 患者在透析决策的制定上更加具有确定性。决策辅助工具对已经决定透析方式的患者没有显著影响。

 

结论:

决策辅助工具在使用后即改善了决策的结果,使患者对治疗决策更容易做出选择。在临床实践中使用决策辅助工具可以进一步评估透析方式选择对患者参与和授权的影响。

 

推荐理由:

决策辅助工具可支持 CKD 患者在透析方式选择时更容易做出决策。决策辅助工具的广泛使用对目前 CKD 的临床教育实践是较好的补充,支持医患双方通过充分讨论和理解治疗方案共享决策制定。 此外,决策辅助工具还可以通过鼓励患者更多参与疾病管理成为传播终末期肾病知识的一种手段。

 

文献出处: Subramanian L, et al. Am J Kidney Dis. 2019 Sep;74(3):351-360.

 

推荐二:血钾水平与慢性肾脏病各阶段死亡风险有何关系?

 

Plasma potassium ranges associated with mortality across stages of chronic kidney disease: the Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project   

 

背景和目的:

● 高钾血症,是一种潜在的危及生命的电解质紊乱。

● 小规模研究表明,高钾血症在慢性肾脏病(CKD)中威胁性较小,机体的适应机制使机体对血钾升高有较好的耐受性。

● 临床实践中,认为轻度高钾血症是终末期 CKD 患者的正常状态。

● 本观察性研究通过评估血钾分布与估算肾小球滤过率(eGFR)的关系,以及通过探索血钾范围来预测各期 CKD 死亡率,评估这一假设。

 

方法:

● 这项观察性研究纳入 2006-2011 年间,在瑞典斯德哥尔摩接受血钾检测的所有成年患者(斯德哥尔摩肌酐测量项目 SCREAM)。

● 随机选取每位患者的一次血钾,并建立一个信息横断面队列以收集在随访中的死亡信息,协变量包括人口统计学,合并症,药物治疗和估算的肾小球滤过率(eGFR)。

● 计算血钾分布,并定义了与 90 天、180 天和 365 天死亡率相关的血钾范围。

 

结果:

● 共有 831,760 名参与者,中位年龄 55 岁,55% 为女性。其中 70,403 名(8.5%)患处于 CKD G3(eGFR<60-30 ml/min),8,594 名(1.1%)患处于 CKD G4-G5(eGFR<30 ml/min)。既往 13% 患有心血管疾病,37% 患有高血压,9% 患有糖尿病,10% 患有肿瘤。多达 20% 的患者使用 RAAS 抑制剂,16% 患者使用了非甾体抗炎药。

● 90 天后有 11,833 患者死亡,一年内约有 66,317 人死亡。

● 校正后的血钾在终末期 CKD 阶段较高:eGFR>90 mmol/L/min/1.73 m2 的中位数为 3.98(95% 可信区间为 3.49-4.59),而 eGFR<15 mmol/L/min/1.73 m2 的中位数为 4.43(3.22-5.65)。

● 肾功能低下的患者死亡绝对风险更高。

● 在 G1-G2 患者中,血钾 4.02 mmol/L,90 天死亡风险最低,但在 G4 或 G5,血钾升高到 4.34 mmol/L(升高 8%),死亡风险最低,而且在不同的观测时期,观察到了相同的关系模式。血钾与死亡率的关系呈 U 形,但在 eGFR 较低的阶段关联逐渐变平,并向高水平?移动。例如,90 天死亡率增加不超过 100% 的血钾范围:eGFR>60 ml/min 血钾 3.45-4.94 mmol/L,CKD G3 阶段血钾 3.36-5.18 mmol/L,CKD G4-G5 为 3.26-5.53 mmol/L。

总之,可以通过 CKD 不同阶段不同的血钾分布,预测死亡率的血钾范围。

 

结论:

● 这项研究支持终末期 CKD 患者对高钾血症有更好的耐受性的观点,它对目前所有患者均使用单一最佳血钾范围提出了挑战。

 

推荐理由:

在临床实践中,终末期肾病患者常有不同程度的高钾血症。本文首次在多大 80 多万 CKD 人群中就血钾与预后关系进行队列研究,研究结果对于血钾的临床处理和指南的修订提供了临床证据。

 

【文献出处:Nephrol Dial Transplant. 2019 Sep 1;34(9):1534-1541. doi: 10.1093

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