推荐一：CRRT 枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度 3 mmol/L 合理吗？
KDIGO 指南推荐：CRRT 时如果没有枸橼酸禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝。（2B）对于存在出血风险的患者，优先使用枸橼酸抗凝。（2C）
枸橼酸抗凝解决了 CRRT 要求体外充分抗凝而体内无抗凝之间的矛盾，可谓 CRRT 的守护天使。但枸橼酸真的纯天然绿色无公害吗？非也！枸橼酸过量时亦存在潜在的致命风险，蓄积可能导致代谢性酸中毒、低钙血症等，同时可能并发碱中毒、高钠血症、低钙血症、高钙血症等，若未能及时发现同样刀刀致命。
由此可见，枸橼酸的风险与其浓度相关。目前普遍认为，枸橼酸浓度 3.0 mmol/L 可达到理想的滤器后游离钙水平，即 0.26-0.4 mmol/L；但体型娇小的亚洲人也需要这样的剂量吗？
No！让我们和小编一起解读一项前瞻性观察性研究吧：
研究方法
研究人群：亚洲人种
CRRT 模式：CVVHDF（前置换 + 无钙透析液）
前置换：枸橼酸置换液，枸橼酸浓度 18 mmol/L
枸橼酸置换液流速 (ml/h) = 血流速 * 60 * 目标枸橼酸浓度 / 18 mmol/L
研究结果
研究结论
对于体型娇小的亚洲人，降低枸橼酸起始浓度至 2.5 mmol/L 可达到相同的抗凝效果，并减少低钙血症的发生。
【文献出处：Nephrology. 2019 Aug 30. doi: 10.1111. [Epub ahead of print]】
推荐二：CRRT，你关注个 P ～
磷元素，位于元素周期表第 3 周期、V A 族，原子量 30.97，缩写为 P …… 言归正传，今天要讲的问题是重症 AKI 患者的低磷血症。
低磷血症在重症患者中并不鲜见，包括与 CRRT 相关的低磷血症，可引发多种并发症并影响患者预后。最近发表于 J Nephrol 杂志的一篇综述对 CRRT 相关低磷血症的成因、治疗以及预防进行了文献回顾和总结。
CRRT 为什么会导致低磷血症？
血磷酸水平低于 0.81 mmol/L 即定义为低磷血症，轻、中、重度低磷血症对应血磷水平分别为 0.61～0.81 mmol/L、0.32～0.61 mmol/L、＜0.32 mmol/L。大部分重症患者均可能存在低磷血症，接受传统置换/透析液配方 CRRT 的患者低磷血症患病率可高达 80%。
总体而言，重症患者低磷血症的病理机制主要包括摄入不足、丢失增加以及体内重分布 3 种，而 CRRT 相关的低磷血症主要涉及的机制为丢失增加，尤其是在使用传统无磷配方置换液或透析液时，血磷清除增加，如果未进行额外补充则极易导致低磷血症。
肾脏替代治疗（RRT）时血磷的清除与治疗时间相关，因而 CRRT 的血磷清除高于间断血透（IHD）或缓慢低效透析（SLED），两项 RRT 剂量相关的大型研究中，ATN 研究的低磷血症发生率低于 RENAL，前者为 IHD、SLED、CRRT 混杂的方案，后者全部为 CRRT 模式；此外，两项研究亦证明，RRT 治疗剂量越高，低磷血症的风险越高。
表 1：几个较大样本研究报道的低磷血症发生率
低磷血症对于患者有何影响？
磷是人体实现多种细胞功能所必需的元素，包括细胞膜磷脂成分、核苷酸、供能物质三磷酸腺苷（ATP），等。因而，低磷血症导致的细胞功能障碍可以影响到人体多个器官、系统的生理功能，包括呼吸肌功能障碍、心肌功能障碍、心律失常、嗜睡等，尤其是重度或者长时间低磷血症的患者。
有研究显示，对于 ICU 内接受 CVVH 模式治疗的 AKI 患者，治疗期间合并有低磷血症的天数与总治疗天数的比值是与 28 天死亡率独立相关的危险因素，提示临床需要关注及合理防治 CRRT 相关的低磷血症。
重症患者低磷血症如何治疗？
低磷血症可以通过磷酸盐补充剂进行治疗，包括口服、加入肠外营养液或单独静脉输注。对于中、重度低磷血症或出现低磷相关临床症状时，静脉输注磷酸盐是常用的治疗方式。
当然这种方式也存在一定风险，即磷酸根离子可与体内钙、镁离子结合形成沉淀，导致低钙血症、低镁血症；如使用磷酸钾溶液，还需要注意导致高钾血症的风险。一般使用 0.6 mmol/L 浓度磷酸盐溶液，以不高于 4 mmol/h 的速度输注，补充量计算可见下表。
表 2：接受 RRT 治疗患者的低磷血症诊断、预防和治疗方案
CRRT 相关低磷血症如何预防？
对于接受 CRRT 治疗的患者，预防低磷血症比治疗更为重要。理论而言，CRRT 期间通过静脉补充丢失的磷或者使用含磷置换/透析液都是预防低磷血症的方式。但由于 CRRT 治疗处方变化和磷酸代谢动力学的复杂性，磷酸盐的 RRT 清除速率难以预测，故而通过静脉补充的方式常常不足以维持血磷水平的稳定。
常规 CRRT 置换/透析液通常含钙，向其中添加磷酸盐溶液需要非常小心，尽管有一些研究显示了一些成功经验，但考虑到错配、污染的风险，不推荐手工配置含磷液体。
近些年国际上已有一些商品化含磷置换/透析液上市，并在大量研究中展现了预防 CRRT 相关低磷血症的良好效果及安全性，包括多种 CRRT 模式，以及运用局部枸橼酸抗凝（RCA）条件下。
表 3：部分商品化含磷置换/透析液成分
* RCA：局部枸橼酸抗凝
当然，对于病情各不相同的患者个体，磷酸浓度固定的商品化溶液或许并不完全适用于所有患者，但可以通过调整使用含磷与不含磷液体的比例使之符合个体话治疗的需求。
总而言之，CRRT 导致重症 AKI 患者低磷血症较为常见，并可导致一系列并发症、增加 ICU 死亡率及院内死亡率；所以，CRRT 时请务必关注这个 P，并运用相应的预防、治疗策略，以期改善患者的预后。
【文献出处：J Nephrol. 2019, 32(6): 895-908.】
推荐三：剪不断，理还乱之 CRRT 与「小鹿心乱撞」
男女生见面怦然心动的感觉常以「小鹿心乱撞」来形容，而这种情形如果发生接受 CRRT 治疗的 AKI 患者身上就必须引起特别重视了，极有可能患者发生了房颤。
房颤是一种常见的快速心律失常，与年龄和基础疾病相关，伴发房颤者发生栓塞并发症的风险显著增加。有统计显示，44% 接受 CRRT 的 AKI 患者常发生房颤，但相关报道却很少。近来，梅奥诊所研究人员 Kashani 等在 ASN 上以壁报形式对接受 CRRT 的 AKI 患者发生房颤的流行病学和结局的回顾性分析成果进行了交流。该分析还试图确定接受 CRRT 治疗中新发房颤的预测因子。
研究收集了 2006 年 12 月至 2015 年 11 月在 ICU 中因 AKI 接受 CRRT 治疗患者的数据。 3 年死亡率为主要研究终点，并使用 Cox 比例风险模型进行评估。院内死亡率为次要研究终点。接受了 CRRT 治疗的 AKI 患者合计 1,394 名，其中 582 例未发生心律失常。已知 419 名患者在接受 CRRT 前有房颤病史，占比 30%。193 名接受 CRRT 患者发生新发房颤，占比 14%；在未收治进入 ICU 并接受 CRRT 治疗前，另有 160 名 AKI 患者发生新发房颤，占比 11.5%。
在接受 CRRT 治疗时，有房颤病史 / 无房颤病史的患者与 3 年内死亡风险增加存在独立相关性。而与无心律失常的患者相比，3 年内死亡风险显著增加。两组患者住院死亡率无差异。在对年龄、性别、体重指数、开始 CRRT 时的 SOFA 评分、基线血清肌酐、Charlson 合并症指数、 ICU 中使用的血管加压药剂量以及有创通气的使用进行调整后，发现 CRRT 进行时，高钾血症与新发房颤风险增加，高碳酸氢根含量和新发房颤风险降低存在相关性。
结果提示，在接受 CRRT 的 AKI 重症患者中，新发房颤的情况十分普遍，其预后与普遍房颤患者类似，因此，在临床工作中需特别留意接受 CRRT 治疗的 AKI 患者新发房颤的情况，予以干预。而至于 CRRT 治疗中新发房颤的预测因子则需进一步探讨。
参考来源：Shawwa K, Kompotiatis P, Bobart SA, Wiley BM, Jentzer J, Kashani K. Atrial Fibrillation chronicity in patients with AKI on continuous renal replacement therapy. Abstract of a poster presented at the American Society of Nephrology Kidney Week 2019 (Abstract SA-PO146).