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Current Awareness-Dec.-2019

推荐一:家庭透析:费用更低,生存率更高!

 

Home Dialysis Is Associated with Lower Costs and Better Survival Than Other Modalities: A Population-Based Study in Ontario, Canada

 

背景和目的:

● 目前世界范围内 ESRD 病人仍是以接受中心血透治疗为主。虽然有研究提示家庭血透及腹透花费更低,且临床结局更好,但是涉及花费的研究往往难以进行比较,故研究多数仅提及透析相关费用,而非整体医疗花费。

● 对于政策制定者而言,患者以何种方式、何种时机开始透析治疗可对社会带来巨大的经济及健康影响。

● 为此加拿大安大略省利用 12,691 名透析患者进行了一项基于人群的回顾性研究,旨在评估透析患者的花费及生存率情况。

 

研究方法:

● 该研究为基于人群的回顾性研究,共纳入加拿大安大略省器官登记系统(CORR)2006-4-1 至 2014-3-1 间 12,691 名初始透析、本地、非透析 30 天内死亡的患者,年龄范围在 18-105 岁。

● 根据患者透析方式,将其分为 1)常规中心血透组(facility HD),2)中心每日短时血透及夜间长时血透组(SD/SN HD),3)家庭血透组,4)PD 组(包括 CAPD 及 APD)

● 患者治疗费用包括透析相关的费用及其它健康问题相关费用;但透析机及家庭设备维修费的支出不包含在本研究中。

 

结果:

● 该人群基本透析特征:常规中心血透 9,687 人 (76%);PD 2,827 人 (22%);家庭血透 112 人(0.9%);SD/SN 血透 65 人(0.5%)。平均随访时间为 2.9 年。随访结束时 1,451 名 (11.4%) 透析患者接受肾移植,6,106 名 (48.1%) 透析患者死亡。

● 初始透析患者,不同透析方式,每 30 天费用支出(未矫正数据):

● 透析患者,不同透析方式,单位时间费用支出(按实际治疗情况):利用统计学对透析 30 天内费用支出的共 14 中固定效应及随机效应模型进行适合度的分析,挑选出最适合的模型,利用该模型分析后提示:

对于所有接受透析治疗的患者,对透析模式进行矫正,并排除与死亡相关的费用,PD 和家庭 HD 相当于中心 HD 费用的 40% - 45%。

● 累计费用

1)矫正年龄,性别及伴随疾病后的费用

● 生存率比较

1)Cox 风险分析显示:随患者年龄增长及伴随疾病评分增加,死亡风险增高。

2)女性具有较低的死亡风险。

3)5 年生存率(矫正后)家庭 HD 为 65%,中心 HD 为 46%,其他两组呢?。

4)同中心 HD 相比,家庭 HD 风险比为 0.44;PD 风险比为 0.8。

 

结论:

● 该基于登记系统的大样本量的研究结果显示同中心 HD 相比,家庭 HD 及 PD 花费较低,而生存率较高。虽然该研究不是随机对照试验,无法消除患者的基线差异,但它提供了基于现实人群的经济和预后证据,支持使用家庭 HD 或 PD 进行透析。

 

推荐理由:

随着科学的发展,可供患者选择的肾脏替代治疗方式也逐渐增多。家庭透析被认为在治疗效果方面同中心 HD 相当甚至更优。但除了治疗效果之外,治疗相关的费用支出也是患者及政府部分关心的重要问题。该基于现实人群的大样本研究,提供了家庭 HD 或 PD 费用更低且生存率更高的证据。其对于我国的适用性和借鉴作用,需要根据国内医保支付比例结合临床数据证实。

 

【文献出处:Perit Dial Int. 2019 Nov-Dec; 39(6):553-561. 】    

 

推荐二:PD 的快速扩张是否影响了美国 PD 患者的预后呢?

 

Peritoneal Dialysis Patient Outcomes under the Medicare Expanded Dialysis Prospective Payment System

 

背景和目的:

● 作为 ESKD 替代治疗的方式之一,PD 在美国的使用比例不高,在其他的一些欧美国家情况也基本类似。导致这种情况出现的可能因素包括,医护认知不够、患者教育不足,家庭支持不够、Medicare 早期保险规则的影响,以及担心 PD 预后不佳等。

● 随着 2011 年 1 月引入新的 Medicare 预付费系统(PPS),美国 PD 的使用比例明显增加。随之而来的问题是,将 PD 扩展到更广泛的人群和 PD 经验较少的医疗机构之后,可能会影响 PD 患者的整体预后。本研究拟评估政策引导下 PD 扩张对 PD 患者退出率和患者死亡率方面的影响。

 

方法和设计:

● 对 PD 治疗 90 天后的 ESKD 患者进行的一项前瞻性队列研究。按照与医疗保险付款改革不同阶段对相应时期内开始 PD 的新患者进行分组:改革前(2008 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日)作为患者特征及预后的基线情况;改革过渡期(2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日)观察改革实践中潜在的预期变化,这种变化发生在改革措施已经公布,但尚未正式实施的阶段;改革期间(2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日)为政策正式实施阶段。

● 对比 ESKD 患者第 91 天时的患者特征,使用 Cox 比例风险模型对患者进行了 3 年的随访,观察 PD 患者退出和患者死亡发生情况。

 

结果:

● 改革前组共纳入 10,585 例患者,改革过渡期纳入了 7,832 例患者,改革组纳入 18,742 例患者。三个研究阶段中,患者基线特征(包括年龄,性别,种族,民族,农业人口,ESKD 病因及合并症)相似或变化很小。

● 研究发现,PD 经验较少的中心接受 PD 治疗患者的比例呈上升趋势(如在年平均腹透人数低于 14 人的中心,接受 PD 治疗的比例从改革前的 34%,上升到改革期的 44%)。

● 相比于经验丰富的中心,在 PD 经验较少的中心接受治疗的患者退出 PD 的风险稍高(危险比 [HR] 为 1.16;95% 的置信区间 [95%CI],1.10 -1.23)。但在改革过渡的后期有所降低(HR,0.88; 95%CI,0.82-0.95),改革期 PD 退出治疗的风险也明显降低。(从 HR,0.85;95%CI,0.79-0.91 到 HR,0.94; 95%CI,0.87 至 1.01)。PD 退出风险的降低意味着在 PPS 带来的经济因素影响下,PD 技术生存率也进一步提高,可能会进一步鼓励或促进 PD 使用比例的增加。

 

结论:

● 因为本研究缺乏同期对照,我们无法区分这种变化产生的原因仅是因为 PPS 政策的实行,亦或是其他长期因素所致。但 PPS 政策带来的确定影响是,在 PD 规模扩大,以及 PD 使用经验不足的情况下,退出 PD 治疗的风险不但没有增高,反而有所降低,并且对 PD 患者的死亡率也没有产生不利影响。

 

推荐理由:

泰国 08 年「PD first」政策之后,出现过腹透技术生存率的短暂下降。或许是基于对此的反思,美国在 2011.1.1 发布了有利于 PD 的政策、PD 占比在短期内超过 10% 情况下,引起大家对 PD 临床预后广泛关注。本文研究结果证实,PD 的政策驱动型扩张并未对患者的重要临床预后产生不利影响。

 

【文献出处:Young EW, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Oct 7;14(10):1466-1474.】 

 

推荐三:腹膜透析患者的便秘问题

 

CONSTIPATION IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS

 

背景:

● 便秘在腹膜透析患者中并不常见,但是严重情况下会影响腹透的进行,容易诱发肠道菌群移位,导致肠源性腹膜炎的发生。本综述讨论了 CKD 及腹透患者便秘的病理生理,及其相关并发症。

 

流行病学:

● 最近一项包含 68 个研究的 meta 分析提示:便秘的患病率在 0.7%-79% 之间,成年人的中位患病率在 16%,>60 岁老年人的中位患病率为 33.5%。另外有研究表明,患者自诉的便秘和客观存在的便秘患病情况有明显的差别:患者自诉的便秘患病率在 35-46 之间,而客观存在排便困难的患病率在 12%-19% 之间。

 

慢性便秘的病因:

● 便秘可有原发性便秘和继发性便秘两类。原发性便秘可分为:正常运输型、慢运输型、出口处梗阻型,部分患者可能存在混合型。大量的内源性或外源性因素会导致便秘,总结如下表:

 

便秘的外源性及内源性因素:

 

● 从表中可看出,腹透患者存在很多诱发慢性便秘的合并症,比如年龄、甲状腺功能减退、高钙、低钾、心脑血管疾病、糖尿病和自主神经功能紊乱等。目前尚未有针对腹透患者进行上述合并症治疗的同时评估其对肠道运输功能影响的研究报道。而大多数腹透患者在接受药物治疗的同时会加重便秘的病情,比如磷结合剂、钙离子通道阻滞剂、阿片类药物、铁剂、抗抑郁药等。

 

便秘的诊断:

● 诊断标准

◆ 原发性便秘的诊断需首先排除继发性便秘的可能,属于排除性诊断。常用的罗马标准IV如下表:

 

 

● 临床诊断流程:如下图:

 

 

透析患者的便秘:

● 最近的一项 meta 分析提示透析患者最常见的胃肠道症状有便秘、消化不良、腹痛和胃食管反流,而便秘的情况 HD 患者较 PD 患者更常见。一些有研究表明,这种情况的原因可能与腹透患者更自由的饮食(膳食纤维更多)、脱水情况较少以及磷结合剂用药较少有关。腹透患者的便秘也是腹透相关机械并发症的首要原因。综述罗列了多项研究,其中一项来自中国的研究表明,HD 患者便秘患病率为 71.7%,而 PD 患者仅为 14.2%,而 PD 患者的便秘更影响其生活治疗,因为便秘会直接影响腹膜透析的顺利进行。

 

PD 患者的便秘与腹膜炎:

● 一项研究评估了胃肠道症状与腹膜炎患病率的关系,结果提示便秘是与严重感染并发症直接相关。便秘会导致肠源性细菌易位至腹腔诱发腹膜炎,进而影响腹透技术生存。同时有一项研究,为表明便秘与肠源性腹膜炎关系提供了间接证据,在该研究中,PD 患者常规口服乳果糖,减少了肠源性腹膜炎的发生。

 

便秘的治疗:

● PD 患者便秘的治疗原则。

 

 

● 便秘的药物性治疗:

 

 

结论:

● 尽管 PD 患者的便秘明显少于 HD 患者,但是便秘带来的严重后果影响 PD 治疗及患者的生活质量。警惕 PD 患者便秘相关临床症状,有助于预防因便秘引起的腹膜炎或机械并发症,从而减少住院率并提高患者生活质量。

● 有必要进行大规模的研究,对 PD 患者便秘治疗不同疗法及管理便秘影响因素的有效性进行评估。主动查明便秘的继发性原因并对其进行处理可能会提高患者临床预后。

 

推荐理由:

便秘在腹膜透析患者中并非如血透患者常见,但在严重情况下会诱发肠道菌群移位,最终导致肠源性腹膜炎、导管失功的发生。目前很少有此类相关的研究论文发表,大部分都是些单中心的报道。本文围绕便秘的主题,从流行病学、病因、诊断及治疗等方面做了系统综述,为 PD 患者便秘治疗提供了很多实用性的工具资料。

 

【文献出处:Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct

 

推荐四:居家透析治疗差距的预测因子:来自居家透析虚拟病房(HDVW)的研究

 

Predictors of Care Gaps in Home Dialysis: The Home Dialysis Virtual Ward Study

 

背景和目的:

● 透析过渡期后,居家透析治疗可能增加不良事件的风险。来自加拿大的 6 个透析中心,进行了一项关于居家透析虚拟病房的研究,该研究旨在评估患者潜在的治疗差距及患者对居家透析虚拟病房的满意度。

 

方法:

● 多中心前瞻性单臂临床研究

● 存在「治疗差距」的定义:医生处方与患者实际发生的治疗方案间的治疗差异,这种治疗差异需要进一步进行干预,包括:1、改变透析处方;2、因治疗差异导致需要进一步跟踪检查或随访;3、需要进行药物整合干预。

● 患者纳入标准,发生了以下四种情况的病人:

1、住院病人出院后;

2、居家透析治疗相关的手术治疗后(比如建立了透析通路);

3、任何原因导致的抗感染治疗后;

4、完成了居家透析的培训。

● 对患者的治疗进行为期 2 周的电话随访,并根据要求调整治疗方案。完成后,患者对治疗干预的影响进行评估并打分(1 分表示完全不满意,5 分中性,10 分标识十分满意)。

 

结果:

● HDVW 研究共纳入了 193 名患者,平均每个患者存在潜在「治疗差距」的中位数为 1 项(0-2),在所有的患者中因出院而纳入该研究的的患者潜在「治疗差距」风险更高,而有较长的透析期与较少「治疗差距」有关。

● 其中 105 位患者完成了最后的满意度调查,患者对 HDVW 有很高的满意度,感觉 HDVW 对总体健康状况、对透析治疗的理解以及对建立与肾脏医生的联系均有正面的影响。

 

结论:

● HDVW 能有效鉴别出多个潜在的治疗差距,且患者对不同的干预手段满意。这种干预可能有助于帮助居家透析患者在透析治疗方面进行很好的过渡。

 

推荐理由:

有研究表明「虚拟病房」可能减少高危险患者人群的再住院率和死亡,且在其他学科如儿科、产科、消化科等有应用的报道,本文则集中在肾脏领域,将居家透析(包括腹透和血透)应用「虚拟病房」进行干预,体现了该方法对提高居家透析质量起到了辅助作用,而且患者对其总体上较满意。

 

【文献出处:Am J Nephrol. 2019;50(5):392-400.

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