推荐一：重症患者营养治疗：输注方式对血流感染的影响
导语：新型冠状病毒感染的肺炎（简称新冠肺炎）中重型、危重型病例的治疗原则主要为减轻症状、积极预防并发症、预防继发感染，及时进行器官功能支持以及治疗基础疾病。营养治疗作为促进患者康复、提高治疗效果、降低死亡率的重要手段之一，对于基础营养状况较差的老年人和慢病患者尤为重要【1】。优化治疗方案和护理措施可以降低肠内和肠外营养相关的感染并发症，例如误吸、血流感染等。除了常规的防控措施，今天小编将介绍一下不同肠外营养输注方式也可以对血流感染发生率产生显著影响，期望能给予临床工作者一定的参考借鉴。
血流感染（bloodstream infection，BSI）是指病原微生物，主要包括细菌、真菌、病毒等入侵血流引起的散播感染，可导致菌血症、败血症和脓毒症，严重者可引起休克、多器官功能衰竭和死亡。随着临床上侵袭性操作、广谱抗菌药物、皮质激素等的广泛应用，BSI 发病率和病死率逐年上升。国内一项纳入72篇文献的 Meta 分析显示，医院获得性BSI的病死率为 26.8% （95% CI：22.4%~32.0%）。其中，ICU 患者的病死率可达到 30.3% （95% CI：25.3%~36.4%）【2】。
作为主要可预防和控制的导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI），除了临床常规关注的置管、维护过程中的感染防控，加强输注药物感染源的控制也是减少 BSI 的重要保证。肠外营养目前的输注方式主要包括分瓶（单瓶或多瓶）输注、医院配制和即用型多腔袋。不同输注方式受制备/生产的环境和操作差异以及输注过程中使用的容器和导管数量的影响，BSI 的发生率也不尽相同。
分瓶输注可明显增加 BSI 发生风险。2014 年德国一项肠外营养与 BSI 风险相关性的回顾性观察研究显示，与即用型多腔袋相比，分瓶输注的 BSI 风险增加至 2.53 倍 (HR（95% CI = 2.53（1.66-3.86）））【3】。对于 ICU 患者，即用型多腔袋与分瓶输注相比，可减少 50%～60% 感染率以及 1%～13% CRBSI 感染导致的病死率【4】。
越来越多的研究显示，与配制肠外营养相比，即用型多腔袋可显著降低感染并发症风险，包括 BSI。2012 年一项国际、多中心、前瞻性、开放标签、对照性研究，对比即用型多腔袋组（n = 202）和配制组 (n = 204) 入院 28 天的 BSI 发生率。结果显示，即用型多腔袋组的血培养阳性次数明显低于配制组（n = 34 vs. n = 46, p = 0.03）；即用型多腔袋组插入导管的总时间为 3291 天，配制组的总时间为 3484 天，两组间无显著差异【5】。另一项回顾性分析研究，纳入美国 68,984 例住院患者，比较即用型多腔袋和配制肠外营养的 BSI 发生率。结果显示，即用型多腔袋组 BSI 发生率也明显低于配制组（17.5% vs. 26.6%,p<0.001）【6】。
年龄、基础疾病、免疫状态、疾病严重程度也是导致 BSI 的主要危险因素。因此对于老年、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肝硬化、慢性肾功能不全、接受免疫抑制治疗、多抗生素暴露的 ICU 患者，需特别关注 BSI 的预防。
【文献出处】
1. 中华医学会：https://www.cma.org.cn/art/2020/1/30/art_15_32196.html
2. 北京大学学报（医学版）, 2010, 42 (3): 304-307.
3. Eur J Clin Nutr. 2014;68(8):953-8.
4. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(3):183-8
5. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(5):574-86.
6. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(2):169-76
推荐二：联合营养治疗对老年重症肺炎患者预后的影响
近日，一则各大媒体转发的前线消息牵动着小编的关注，武汉新冠状病毒感染的肺炎（简称新冠肺炎）确诊死亡病例的平均年龄为 68 岁，这意味着此次疫情的重型、危重型病例以老年患者为主。这无疑增加了治疗难度，因为老年患者既往就属于肺炎患者中不良结局的高危人群。老年重症肺炎患者更是由于其起病隐匿、症状不典型、进展迅速、并发症多、病死率高等特点，需要特殊的治疗策略。营养干预则是其中非常重要的组成。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）、中国营养学会（CNS）连续发布了新冠病毒防治的营养支持治疗建议，其中对老年患者、重症型患者的营养干预给予了相应的指导建议【1-3】。
老年重症肺炎患者受其病理生理特点影响，易快速进展为营养不良，从而进一步损伤呼吸肌、肺功能、免疫功能，是不良预后的独立危险因素（图 1）。
图 1. 老年重症肺炎患者基础-疾病-营养状况与不良预后的关系
同时，老年患者易出现胃肠功能障碍，包括营养物质的摄入、消化、吸收障碍。常存在单一营养治疗方式不能满足营养需求的问题。因此，本文搜集了针对老年重症肺炎患者联合营养治疗对预后影响的研究，供临床工作者参考，以期为老年重症肺炎患者提供更为优化的营养治疗方案。
国内外有关于老年重症肺炎营养治疗的研究较为有限，国内均为近期发表的前瞻性、随机、对照研究。研究比较了联合营养治疗（EN+PN）与单纯 EN 治疗对老年重症肺炎患者预后的影响。结果显示，EN+PN 组治疗后血红蛋白和血清白蛋白水平明显高于 EN 组【4】；氧合指数、APACHE II 评分、机械通气和 ICU 住院时间、病死率明显低于 EN 组【5】；不良反应（不良反应监测包括导管相关性感染、胃潴留、腹泻、腹胀、误吸和代谢异常 (如高血糖、高血脂、肝酶异常)）明显低于 EN 组【4-6】。
积极、早期的营养干预对于老年人群防治新冠肺炎具有重要意义。因遵循上述指南建议，在预防阶段和轻症阶段，保证充足营养，降低发病风险、改善疾病预后；在重症阶段，早期维持不低于 60%～80% 目标量的营养摄入，病情减轻后再逐步补充能量及营养素达到全量，以提高治疗效果、降低死亡率；在康复期维持合理、均衡的营养摄入以促进机体组织器官功能的恢复。
参考文献：
1. 中华医学会： https://www.cma.org.cn/art/2020/1/27/art_15_32126.html
2. 中华医学会： https://www.cma.org.cn/art/2020/1/30/art_15_32196.html
3. 中国营养学会： https://www.cnsoc.org/scienpopuln/122000201.html
4. 肠外与肠内营养,2017;24(3):98-100
5. 吉林医学,2017;38(10):1871-1873
6. 浙江实用医学,2014;19(2):107-108
7. 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》 中华人民共和国国家卫生健康委员会官方 2020.02.05
推荐三：免疫中性脂肪乳剂对于新冠营养治疗的作用
膳食脂类对免疫应答具有重要影响。其对免疫应答的影响涉及到各个种类免疫细胞的功能，从而进一步影响机体炎症反应、免疫监视，以及免疫防御功能。
多不饱和脂肪酸在通过抑制免疫达到促炎或抑炎作用的同时，其免疫抑制作用也会对病毒感染产生影响。具体可体现在如对细胞内病原体感染（流感病毒、单纯疱疹病毒等），影响病毒清除、免疫球蛋白抗体效价等。
而以单不饱和脂肪酸油酸（一种 N-9 脂肪酸）为主的橄榄油脂肪乳剂，对于免疫的影响则较为中性。体外研究显示，橄榄油脂肪乳剂或油酸对淋巴细胞的毒性更小【1】、不会抑制淋巴细胞增殖或 T 细胞对感染反应的其他标志物的增殖【2】。临床研究显示，与健康对照组相比，橄榄油脂肪乳剂在中性粒细胞肺炎链球菌清除能力、粒细胞和单核细胞表面活性标记水平方面与健康对照组相比无显著差异【3】。
2019 冠状病毒（COVID-19）感染目前仍然属于自限性疾病，主要依靠自身免疫系统抵御病毒感染，达到康复。营养治疗作为综合治疗措施的核心内容之一【4】，科学合理的营养膳食能有效改善营养状况、增强抵抗力，有助于新型冠状病毒感染的肺炎防控与救治【5】。
橄榄油脂肪乳剂的「免疫中性」特点，对于没有出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或高炎症反应影响其他器官功能的患者，似乎是更为稳妥的选择。同时，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）也指出，N-9 脂肪酸不参与 EPA、AA 代谢途径相关的类花生酸生成，因此也具有较低的促炎性【6】。另一方面，橄榄油脂肪乳剂对血流动力学及内皮细胞功能干扰也更小【7】。综上所述，在 COVID-19 感染患者的肠外营养治疗中，应得到关注。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）也在《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》中对 N-9 脂肪酸作出了推荐，肯定了其免疫中性的作用【4】。
1. Life Sci, 2006; 78(13):1448-56
3. Clin Nutr, 2013; 32(4):643–9.
4. https://www.cma.org.cn/art/2020/1/30/art_15_32196.html
5. http://www.gov.cn/fuwu/2020-02/08/content_5476196.htm