推荐一：狼疮性肾炎的尿毒症患者行腹膜透析治疗的预后如何呢？
Long-Term Clinical Outcomes of Lupus Nephritis Patients Undergoing Peritoneal Dialysis: A Matched, Case-Control Study
背景和目的：
● 尽管在接受正规治疗，仍会有 10%-30% 的狼疮性肾炎（LN）患者在 15 年内进展至终末期肾病阶段，并且需要开始进行肾脏替代治疗，而且他们中的很多患者会选择腹膜透析作为肾脏替代治疗的方式。
● 有些已经发表的研究发现 LN 的腹膜透析患者住院率及腹膜透析相关感染发生率较高，但也有研究证实他们与普通 PD 患者之间并无差异，相互冲突的一些研究结果会给医生的决策带来困惑。本研究拟在中国患者中，通过对此类患者的长期观察来进一步明确 LN 患者接受 PD 治疗的的临床预后。
方法和设计：
● 这是一项在中国患者中开展的回顾性病例对照研究，纳入了从 2006 年 1 月至 2012 年 12 月接受 PD 治疗超过 90 天的 LN 患者。根据年龄和性别匹配，以 1：2 的比例选择非糖尿病 PD 患者作为对照组。所有患者均随访至死亡、掉队或至 2017 年 12 月 31 日止。
● 主要观察结果为全因死亡率，次要结果包括技术失败率、住院率和腹膜炎发生率。使用 KM 分析来评估患者的生存率和技术生存率，使用 Cox 比例风险模型来分析其危险因素。
结果：
● 研究共纳入 28 名 LN 患者（女性 89.3%，平均年龄 42.2±15.8 岁）和 56 名对照组患者。基线时，与对照组相比，LN 患者罹患心血管疾病（CVD）比例更高，白细胞计数和血尿素氮水平更高。开始时的每日尿量、血清总蛋白、血清白蛋白和血肌酐水平较低。两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、血清血红蛋白、总 Kt/v、残余肾功能（RRF）和每周肌酐清除率方面无显著差异。
● 经过 53.1 个月的中位随访期后，LN 组患者中，11 例死亡，9 例改行血液透析治疗，2 例失访，1 例患者肾功能恢复，剩余 5 例继续行 PD 治疗；同时对照组也有 11 例患者死亡。LN 组 14 例患者出现技术失败（9 例因腹膜炎所致），对照组 10 例患者出现技术失败（5 例因腹膜炎所致）。
● KM 生存分析显示，LN 患者行 PD 治疗的 1 年，3 年，5 年和 10 年累积生存率分别为 92.4%、84.7%、67.6% 和 18.5%，对照组为 100%、93.5%、82.9% 和 35.9%（p = 0.035）。尽管年龄和 CVD 病史是 LN 患者全因死亡风险增加的危险因素，但校正年龄、BMI、CVD 病史等混杂因素后，LN 病史与死亡率之间没有显著相关（危险比 [HR]：1.39，95% 置信区间 [CI]：0.45 – 4.26）。
● KM 生存分析还显示，与对照组相比，LN 组患者行 PD 治疗的技术失败风险较高（p = 0.0016）。LN 是 PD 技术失败的独立危险因素（HR：2.87，95%CI：1.08 – 7.66）。
● 观察期内，LN 组发生了 69 例次的住院事件，对照组为 70 例次。使用 Poisson 回归模型进行比较后发现，LN 组的患者住院率明显高于对照组（59.2 事件/100 个患者年 vs 25.8 事件/100 个患者年）。对住院原因的分析显示，腹膜炎是最重要的影响因素。
结论：
● 相对于非 LN 患者来说，接受 PD 治疗的 LN 患者技术生存率较差，住院和感染率较高。CVD 病史和腹膜炎是造成死亡率和技术失败的危险因素。
推荐理由：
研究通过回顾性研究提示 LN 行 PD 的风险因素，提示临床应在宣教、随访等患者管理上进行重点关注，以改善此类患者的临床预后。同时也需要更大样本量、前瞻性研究进一步确认研究结果。
【文献出处：Ye H, et al. Perit Dial Int. 2019 Nov-Dec;39(6):570-573.】
推荐二：来自 EQUAL 研究的结果：老年透析前患者中，临床症状对健康相关生活质量的影响。
The impact of symptoms on health-related quality of life in elderly pre-dialysis patients: effect and importance in the EQUAL study.
背景和目的：
● 生活质量（QoL）是评价慢性肾脏病（CKD）的重要预后之一。对于患者而言，症状是评判生活质量的决定因素，然而症状与生活质量的相关性如何？尚未可知。本研究旨在老年的透析前患者人群中，通过评估症状对肾功能及其他生活质量相关临床指标的影响程度，来研究症状的数量及严重程度对生活质量的影响。
方法：
● The European Quality study(EQUAL study) 是在欧洲进行的一项前瞻性追踪研究，研究对象为 65 岁及以上的 CKD 4/5 期患者。本研究纳入 2012.3-2015.12 月的 CKD 患者，对患者症状采用透析症状指数进行评分，生活质量则采用 RAND-36 健康调查量表进行评分，RAND-36 健康调查量表的最终评分分为身体部分（PCS）和精神部分（MCS）两方面。在基线水平及 6 个月后两个时间点，分别对症状和生活质量进行线性回归分析，并分析这期间生活质量的变化有多大程度上可以通过症状来解释。
结果：
● 患者特征：共有 1079 名患者完成了基线调查，与之对应的共有 627 名患者完成了 6 个月后的追踪调查。
● 随时间变化的症状和生活质量：在基线水平，平均每增加 1 个症状，会引起 MCS -0.81 分的改变及 PCS -0.50 分的改变。单因素变量分析提示， 症状数量的变化可以解释 22% 的 MCS 及 11% 的 PCS 变化，而只能解释 1% eGFR 的变化。
结论：
● 在老年 CKD 4/5 期患者，症状对生活质量有很大影响。该研究提示在制定临床决策时应考虑到症状的重要性。
推荐理由：
患者自我感知的症状会与病人的身心健康息息相关，对于晚期 CKD 患者，是否或何时进行透析治疗，除了评估肾功能的一些生化指标外，症状也是临床决策的参考之一。以患者为中心的治疗理念下应重视患者自我报告的结果或自我评估的症状，并重视其对健康相关生活质量的影响。
【文献出处：Nephrol Dial Transplant 2019 Oct】
推荐三：美国医疗保险支付改革后腹膜透析应用有何变化？
Trends in Peritoneal Dialysis Use in the United States after Medicare Payment Reform
背景和目的：
● 尽管腹膜透析（PD）同血液透析（HD）相比，两者死亡风险相当，且 PD 病人生活质量更高，并发症更少，社会经济成本更低，截至 2010 年美国 ESKD 病人中 PD 比例仍仅为 7.6%。
● 从 2011 年开始，医疗保险及医疗服务中心（CMS）实施了一项 ESKD 预期付费制度（PPS），该制度将透析费用，药品费用及其他辅助费用进行统一收费。
● 有研究发现 PPS 实施后，透析起始阶段即透析最初 3-4 个月内，PD 应用增加。然而，这一趋势的长期可持续性，目前仍不明确。
● 为此该研究拟评估 2006 年至 2013 年间，PPS 实施对 PD 应用的影响。
材料和方法：
● 通过回顾性队列研究，分析 PPS 实施前阶段（2006-2010）及 PPS 实施后阶段（2011-2013）对全美 ESKD 患者 PD 使用的影响。排除标准：1）患者缺乏人口信息数据；2）起始透析 90 天内死亡；3）肾功能在起始透析 180 天内恢复；4）透析方式无记录；5）缺失或无效 ZIP 编号以及 6）患者在透析起始阶段纳入医疗保险优惠计划。
● 患者人口信息及临床信息数据来源于美国肾脏病数据系统（USRDS）-CMS 医疗证据报告；透析模式数据来源于 USRDS 历史治疗档案；透析设备特征来源于年度透析设备调查。
● 研究通过三种结果评估 PPS 对 PD 应用的影响。
1） 第一种结果即早期是否应用 PD：指透析起始 90 天内是否应用 PD；
2） 第二种结果即后期是否应用 PD：指自透析起始第 91 天至 2 年内是否连续应用 PD 至少 60 天；
3） 第三种即透析模式转换结果：在透析 91 天至 2 年内，透析方式进行了转换，并持续应用转换后的透析模式 (对于有早期应用 PD，进一步评估 PD-HD 的转换；没有早期应用 PD，评估 HD-PD 转换)。
结果：
♢ 描述性结果：
● 共 619,126 名新诊断 ESKD 并接受透析治疗的患者纳入研究，其中 387,115 名患者来源于 PPS 实施前阶段，232,011 名患者来源于 PPS 实施后阶段。PPS 实施前及 PPS 实施后，两组患者在平均年龄，性别，工作状态，城市居住比例，是否接受过肾科医生咨询，以及糖尿病患者比例方面无明显差异。
♢ PD 应用变化及透析模式转变：
● PPS 实施后，早期 PD 应用比例自 2006 年 6.2% 上升至 2013 年 9.8%。
● PPS 实施后，后期 PD 应用比例自 2006 年 8.4% 上升至 2013 年 13.5%。
● 对于没有早期 PD 应用经历的患者，PPS 实施前后 HD-PD 转换比例从 2.4% 上升为 4.2%；而有早期 PD 应用经历的患者，PPS 实施前后 PD-HD 转换比例从 27% 下降至 24.4%。
♢ 影响 PD 应用的因素
● 对 PD 应用及患者特征进行分析后发现：黑人，进入 ESKD 阶段前未接受过肾科照护，居住在美国东北部的患者在早期 PD 应用及后期 PD 应用的选择比例均较低；接受美国医疗补助计划的患者后期 PD 应用选择的比例较低。
结论：
● PPS 实施后更多的患者在透析起始，透析维持及透析模式转换中选择 PD。同时，PD 应用的增长并没有引起 PD-HD 转换大量增加。
● 通过长期评估 PPS 实施带来的改变，有助于确定付费制度改革是否，何时以及何地鼓励腹膜透析应用，并能够将其与患者偏好及临床决策更好的结合。
推荐理由：
透析方式的选择在一定程度上受到国家政策的影响，美国医疗付费制度的改革，成功促进了 PD 的应用及发展。而有关政策改变对医疗结局的影响，需要长期追踪评估。放眼中国，如何促进 PD 的发展还需结合国情进行进一步探索。
【文献出处：Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Nov 21.】