重点推荐
Current Awareness CRRT-Mar-2020

重点推荐一:ECMO 和 CRRT 的「双剑合璧」

 

 

2018  年 2  月,一篇网络「爆文」《流感下的北京中年》使 ECMO  的公众关注达了前所未有的高度,实际上 ECMO  在成人呼吸/循环衰竭的救治中已成功应用超过 20  年,此次新冠肺炎疫情中,也已有 ECMO  救治重症患者的相关报道。

 

相比于 ECMO,CRRT  的诞生时间稍晚,但两者的临床应用均肇始于上世纪 70  年代末,于 90  年代末至本世纪初实现快速发展,目前均已成为 ICU  内举足轻重的体外器官/生命支持技术。在一些危重症病例救治中,ECMO  也常与 CRRT  联合应用。

 

为何联合?

有时是因为「对手」太强大,有时则是因为 ECMO  本身的「自损」属性:

一方面,急性呼吸窘迫(ARDS)乃至呼吸衰竭患者,多数合并高炎症反应、血流动力学不稳、缺血-再灌注损伤等,易导致急性肾损伤(AKI)和多器官功能障碍(MODS);另一方面,ECMO  带来的血流动力学影响、溶血、应激等因素也推高了 AKI  发生风险。

ECMO  治疗的患者合并 AKI  的比例可达 70~85%,近些年文献报道中,ECMO  期间联合 RRT  的比例介于 20~100%。治疗或预防液体超负荷是联合 RRT  最首要的目的,其次是纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

 

 

何时联合?                                                                

对于重症患者的 RRT  启动时机,ADQI  共识推荐依据实际临床情况,按照「供需平衡」理论进行个体化考量,而不是拘泥于 AKI  的分级。

液体超负荷是影响 ECMO  治疗结局的重要风险因素,包括生存预后、治疗持续时间。如果 ECMO  治疗期间患者出现或预期将出现明显的液体超负荷,就应考虑联合 RRT;若预期电解质、酸碱失衡将影响患者从呼吸/循环障碍中恢复,也应及时联合 RRT。

CRRT  因其缓慢、连续清除水和溶质的特性,对重症患者血流动力学影响小,亦不会明显影响 ECMO  管路血流量,相比于常规血透更适用于 ECMO  治疗的患者。

 

如何联合?

ECMO  联合 CRRT  有「并联」和「串联」两种方式。前者较为简便,即建立独立血管通路进行 CRRT  治疗,两个治疗管路互不干扰,但重症患者血管通路常常并不「富余」,体外循环血量增加也可能影响患者血流动力学稳定性。

 

 

所谓串联,即在 ECMO  管路中连接 CRRT  机器和管路。这种方式技术要求更高,使用者应熟知两种体外管路特性,因为 ECMO  管路流量和压力均远高于 CRRT  管路,不恰当的连接将导致 CRRT  管路压力异常、触发机器报警,甚或导致两种治疗的中断。

 

 

文献中推荐的较常用且简易的连接方式是,CRRT  管路从 ECMO  氧合器后 Luer 接口引血,净化后血液经氧合器前 Luer  接口回输。这一方式利用了氧合器现有 Luer  接口,可通过 CRRT  机器监测氧合器出入口压力,同时氧合器充当了气泡、血栓「捕捉器」的作用,但这种方式下 CRRT  管路输入和输出压力可能较高,需要注意避免管路压力相关报警导致 CRRT  治疗中断。

 

 

文献报道的其他串联方式还包括:泵后膜前引血-泵后膜前回血,泵后膜前引血-泵前回血,泵前引血-泵前回血等等,每种连接方式各有利弊,使用者需熟知 ECMO  泵和管路特性以及治疗参数对管路压力的影响,有条件应根据压力监测决定 CRRT  连接方式。另一个关键点是,为避免气泡或非氧合血混入氧合后血液,CRRT  回输管路必须在氧合器前接入。

 

小结

ECMO  和 CRRT,都是重症医学人手中举足轻重的「利器」,两者的联合是为了危重症患者更好的预后;除却上述连接方式的讨论,抗凝管理、处方参数、并发症风险和处理等方方面面都需要操作者烂熟于胸的,如此这般,方能达成真正的「双剑合璧」。

 

参考文献:

[1] Crit Care. 2015,19:431.

[2] Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

[3] Curr Opin Crit Care. 2018,24(6):493-503.

[4] Crit Care. 2014,18(6):675.

[5] Crit Care Med. 2015,43(9):2028-2029.

[6] Ther Apher Dial. 2014,18(6):523-534.

 

推荐二:2019 冠状病毒病 CRRT 指南荟萃

 

 

国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》自第五版起增加重症 2019 冠状病毒病(COVID-9)患者的血液净化治疗。CRRT 通过长时间的持续治疗,有利于维持容量平衡、血流动力学及内环境的稳定,有利于提高中小分子毒素的清除效率、维持体温稳定及营养支持治疗。

 

因此,CRRT 不仅是单纯的肾脏支持,更是危重症患者全身多脏器支持的基础;为规范其治疗,各学会和医疗中心陆续出台相关指南及治疗建议。小编在此总结百家之言,以供临床参考。

 

本次指南荟萃包括(按发布时间排序):

● 新型冠状病毒肺炎救治中 CRRT 应用的专家意见。国家肾病专业医疗质量管理与控制中心、中国医促会血液净化治疗与工程技术分会、全军血液净化治疗学专业委员会于 2020.2.6 发布。(以下简称全军意见)

● 连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒感染重症患者中应用的专家建议。复旦大学附属华山医院李铭新等于 2020.2.7 发布。(以下简称华山建议)

● 连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒感染的肺炎危重患者中的治疗建议(试行第一版)。蒋红利等 2020.2.12 发布于陕西省肾病及血液净化。(以下简称陕西建议)

● 新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识。中华医学会肾脏病学分会专家组于 2020.2.23 发布。专家组组长:陈江华。(以下简称肾病共识)

● 重症新型冠状病毒肺炎患者血液净化治疗流程的专家建议。杨向红、孙仁华、找鸣雁等 2020.2.28 发布于中华医学杂志。(以下简称重症血液净化建议)

● 特殊血液净化技术应用于重症新型冠状病毒肺炎的专家共识。中华医学会肾脏病学分会、中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会于 2020.3.1 发布。专家组组长:陈江华。(以下简称特殊共识)

● 新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议。中国医师协会心脏重症专业委员会 2020.3.3 发布于中华医学杂志。(以下简称心脏重症建议)

 

CRRT 适应证及时机:

各学会指南及建议基本一致,包括肾性适应证及非肾性适应证。

 

肾性适应证

● 急性肾损伤(AKI):

     ● 达到 KDIGO 2 级

     ● 参考 Ronco 教授和 Bellomo 教授共同提出的 AKI 指征 ↓

 

 

     ● 第 17 届 ADQI 共识提出当代谢和液体管理需求超出肾脏能力时需考虑急性肾脏替代治疗,其中肾性适应证包括:KDIGO2 级;严重的液体过负荷、电解质、酸碱平衡紊乱;维持性血液透析患者出现血流动力学不稳定。

     ● 慢性肾病(CKD):合并 COVID-19 肺炎的维持性血透患者未行血液透析治疗 2 天以上;非透析依赖的 CKD 合并 COVID-19 肺炎患者出现全身浮肿、急性肺水肿、慢性心衰、严重代谢紊乱时尽早开始 CRRT 治疗。

 

非肾性适应证:

● 高炎症反应状态:全身炎症反应综合征(肛温 > 38℃ 或 <36℃;心率 > 90 次/分;呼吸 > 20 次/分;白细胞计数 > 12*109/L 或 < 4*109/L 或未成熟粒细胞 > 10%,符合其中两项或以上)

● ADQI 共识中非肾性适应证:合并严重 ARDS、感染性休克、严重急性肝功能衰竭、MODS 时;血清炎症介质(如 IL-6 等)浓度大于正常值的 5 倍或每日上升速度大于 1 倍;无法控制的高热(肛温>39.5℃)。

附维琴察国际肾脏病研究所 MODS 启动 CRRT 评分表 ↓

 

 

● 陕西建议:特别提出联合体外膜式氧合(ECMO)治疗时,ECMO 人工管路及膜肺暴露也可引起或加重细胞因子风暴,需动态监测炎症因子水平,尽可能采用 CVVH 模式去除细胞因子,降低巨噬细胞和单核细胞活性。

● 特殊共识:为维持内环境稳定,CRRT 治疗应以非肾脏适应证为主;为防止细胞因子风暴,可适当早期介入。考虑以下几方面:持续性验证性发热糖皮质激素不能控制;合并 ARDS;合并右心衰竭;保守治疗无法纠正的高钠血症;容量过负荷或尿量不能满足药物输注及能量补给的需求;利尿剂抵抗;联合 ECMO 治疗。

● 心脏重症建议:危重 COVID-19 合并心功能不全患者,减少机体过多的液体负荷是重要的措施,常规治疗效果不佳者建议尽早应用 CRRT,在清除炎症介质的同时精准容量管理。

 

CRRT 禁忌证:无绝对禁忌证,无法建立合适的血管通路时慎用,建议超声定位下或血管外科协助下建立临时血管通路。

 

CRRT 停机时机

 

重症血液净化建议:

● 以肾性指征为治疗目标:患者生命体征稳定、血流动力学正常、呼吸机参数明显下调、水电解质及酸碱平衡紊乱纠正,未使用利尿剂每日尿量 ≥ 500-1000 ml,或使用利尿剂每日尿量 ≥ 1500-2000 ml。

● 以非肾性指征为治疗目标:全身炎症反应综合征表现好转,呼吸功能好转、急性肝功能衰竭明显纠正、监测血清炎症介质(如 IL-6 等)下降至正常值的 2 倍以内。

 

CRRT 滤器膜材选择

华山建议:推荐高通透合成膜以利于炎性介质清除。

陕西建议:

● 膜材料的吸附性能:危重症患者常出现脓毒症样病理生理过程,推荐选用带有吸附性能的滤器,增加炎症介质清除,减轻器官功能障碍。目前 AN69ST 膜、Oxiris 膜及 CytoSorb 吸附系统对细胞因子均具有吸附能力;Oxiris 膜及 Toraymyxin 有高吸附内毒素能力;如伴发严重的细菌感染,可选用 Oxiris 同时清除细胞因子及内毒素。

● 膜材料的辅助抗凝作用:AN69ST 膜的聚乙烯亚胺涂层能够吸附肝素,而 Oxiris 膜预嫁接了 4500IU/m2 肝素,即使在不用全身抗凝情况下二者均具有一定局部抗凝血效果,尤其适用于活动性出血或出血风险高的患者。但需注意,既往有肝素过敏或肝素诱导性血小板减少症的患者需谨慎使用;此外,需要注意高吸附性膜材对治疗性物质的吸附清除,必要时监测血药浓度。

● 膜材料的截留性能:高截留膜增加了炎症介质的通透性,适宜用于炎症介质清除,但需注意对白蛋白等大分子及抗生素的清除,应用时应注意监测,及时予以补充。

 

重症血液净化建议:

● 选择超滤系数 ≥ 50 ml/h/mmHg 及血液相容性好的合成膜滤器。

● 当以清除炎症介质为目的时建议优先选择带吸附性能的滤器,如 AN69ST 膜、Oxiris 膜;也可选择高截留分子量的滤器,但需注意此类滤器会增加白蛋白等大分子的清除,需注意监测及补充。

 

特殊共识:

● 建议使用生物相容性佳的膜材料。

● AN69 膜(包括 Oxiris)血滤器具有一定的吸附炎性细胞因子的作用,因此使用 AN69 膜血滤器或可更好的减轻患者炎症反应,改善预后。

● 为更好发挥滤过膜吸附炎性细胞因子的作用,在不影响血流动力学稳定时,单个 CRRT 滤器使用时间应不超过 12 小时。

● 应根据患者的体表面积选择大小合适的滤器。

● 建议联合使用以 CRRT 为基础的多种血液净化技术,如 CRRT + 全血/血浆吸附等。

 

院内感染控制

各指南及专家建议对院感防控基本一致,总结如下:

● 医护人员需采取三级防护措施。

● 疑似病人机器消毒:专人专用,停机后做完全终末消毒

● 确诊病人机器消毒:专病专用,治疗完毕机器常规消毒,疫情结束前禁止离开隔离病房,疫情停止后做完全终末消毒(特殊共识建议每次治疗结束后对设备进行终末消毒)。

● 终末消毒:物体表面和地面采用 1000 mg/L 含氯消毒剂彻底擦拭消毒。环境物体表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、呕吐物等污染,先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染,再用 1000 mg/L 含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖 30 分钟,再擦拭消毒,切实做好终末消毒病记

 

推荐三:肺与肾的相爱相杀:ICU 中 ARDS 与 AKI 那些事儿

 

博大精深的中华文明早在两千多年前即提出「肺肾同源」,肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,因而肺肾须同治而获效;而两千多年后的现代医学从循证医学角度印证了这一观点。研究发现,ARDS 患者 35% 合并 AKI,而合并 AKI 患者的死亡率较单纯 ARDS 增加一倍(58% vs 28%)。

 

病理生理

机械通气、低氧血症和全身炎症是 ARDS 导致 AKI 的三大元凶。其中,机械通气是 AKI 的三大元凶之首,造成包括肾脏在内的多个器官相继损伤,AKI 风险增加三倍。

正压通气造成的气压伤不仅直接损伤肺,还可因气道正压而减少回心血量,从而降低心输出量,造成肾血流量降低,肾灌注减少,导致 AKI;同时,气压伤引起全身炎症反应,直接损伤肾脏及全身器官功能。另外,高呼气末正压(PEEP)造成的高肺泡压力可导致肾小管细胞程序性凋亡,从而导致 AKI。

 

 

ARDS 的通气策略

2000 年的 ARDSNet 研究使 ARDS 的通气策略走向小潮气量保护性通气,与传统潮气量相比,小潮气量通气策略引起的轻度高碳酸血症对肾功能有一定的保护作用。研究表明,潮气量的增加可导致 TNF-α、IL-1B,IL-6,IL-8 水平增加,从而增加 AKI 发生率和持续时间。

适当的 PEEP 有助于防止肺泡塌陷,促进肺水吸收,有效改善 ARDS;但 PEEP 增加可导致气道压力进一步升高,增加 AKI 发生率。

 

ARDS 和肾灌注的液体管理

ARDS 患者通常因治疗原发病而输入大量液体,疾病初期也常常需要液体复苏来达到或维持血流动力学稳定;但当血流动力学稳定后,这些液体将成为急性肺损伤患者死亡的独立危险因素;此时液体负平衡可减轻急性肺损伤,改善氧合。

研究表明,对于无休克患者,大量的液体输注并不能改善肾功能,反而可能延迟急性肺损伤的恢复;因此,重症 ARDS 患者建议采取保守的液体管理策略。

 

CRRT 治疗 ARDS

对于 ARDS 患者,CRRT 一方面通过液体负平衡实现保守的液体管理策略;另一方面通过对流和吸附清除炎症介质,从而改善肺泡-毛细血管屏障功能。研究表明,TGF-β1 降低与机械通气时间及 ICU 住院时间缩短密切相关;ARDS 患者肺水中 TGF-β1 浓度显著升高,而 CRRT 治疗后 TGF-β1 浓度降低,氧合指数显著升高。

AKI 患者早期开始 CRRT 治疗可使患者死亡风险降低 28%,但这一结论在 ARDS 患者中难以再现,因为需要 CRRT 治疗本身已显著增加了 ARDS 患者死亡率。

 

总结

ARDS 合并 AKI 显著增加患者死亡率,且 ARDS 治疗可能增加 AKI 风险。对于 ARDS 合并 AKI 患者,小潮气量通气策略和保守的液体管理策略可能使患者获益。

 

【文献出处:J Clin Med Res. 2020;12(1):1-5】

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