重点推荐
Current Awareness-Mar-2020

重点推荐一:PD vs HD 之早期生存优势,真相 or 谎言? 

 

PD 及 HD 作为肾脏替代治疗的两大主力军,有关两者之间的优劣势比较,不仅在肾科学术界沉浮多年,也是患者面临治疗决策选择时的终极问题。其中,虽然众多研究给出 PD 较 HD 具有明显早期生存获益的结论,但大家是真的理解并拥护这一研究结果,还是认为这不过是一场统计学的诡辩?

 

今天小编借用 Mark Marshall 教授在 PDI 杂志 2020 年 2 月刊发表的综述「The benefit of early survival on PD versus HD—Why this is (still) very important」[1] 帮你解惑!

 

百特医学部小编:

我们经常听到有人说,PD vs HD 的生存优势仅仅局限于早期,随着透析时间延长,PD vs HD 的死亡风险比(HR)变的没有差别(HR = 1),看起来生存优势消失了。那么强调早期生存优势是否还有意义呢?

Mark 教授:

在讨论早期生存率是否有实际意义之前,我们先来看一下 Kumar 的真实世界研究 [2],该研究采用了最为严格的死亡风险计算方法(HR 为累计 HR 而非即时 HR),同时还矫正了很多研究没有涉及的混杂因素如患者经济水平、教育水平等,并排除了中心静脉导管(CVC)起始的 HD 患者。研究结果显示不仅早期(前 2-3 年)生存率 PD 优于 HD,而且 PD 患者的平均预期寿命在透析第 5 年时(HR = 1)比相应的 HD 患者的平均预期寿命长约 0.14 岁,即 PD 的早期生存获益为患者带来了更高的生命年。

也就是说,我们在看待早期生存率这个问题上,需要了解两件事情:①文章中很多时候说 HR 是指即时 HR,而非随时间累计的 HR。即时 HR 不受随时间推移实际发生事件的改变。②早期生存优势带来的最直接结果是会让更多的患者存活下来,进而让 PD 患者在整体上具有更高的生命年。

因此,不能简单地从 HR 随时间推移变为 1 而作出早期优势已经消失殆尽的错误结论。

 

百特医学部小编:

您之前提到 Kumar 教授的研究矫正了其它很多研究没有涉及的混杂因素,那是不是说在很多其它研究中得出,PD vs HD 具有早期生存优势的结果,是受到未校正的临床混杂因素影响?

Mark 教授:

看待这个问题,我们首先要明确一件事情,没有任何一个研究可以做到校正所有混杂因素,但是客观来说潜在的混杂因素很有可能影响研究的结果。回到这个话题,由于透析人群基数庞大,因此如果 PD vs HD 具有早期生存优势假设成立,PD 群体延长的生命年也极其壮观。因此这一结论我们必须慎重对待。

其次,大家担心未矫正的临床混杂因素对研究结果的影响,其实本质上是想了解透析方式不同是否是造成生存优势不同的原因?即透析方式同生存率之间是否存在真正的因果关系。

通常来说,我们可以用两种方法来评估生存优势是否受到研究中人为干预的影响。一是利用 RCT 研究来看待研究结果。但需要注意的是,RCT 研究通常在入组时将年龄大、身体虚弱、接受教育程度低的患者排除,因此 RCT 并不一定总能更好的反映真实情况。因此大家在阅读 RCT 研究时,需要注意研究人群同真实世界的差异;二是估计研究中未测量的混杂因素对研究结果是否造成严重的偏倚。我建议大家首选去参考高质量现代 RCT 研究,其次结合偏移公式进行敏感性分析来看待这些研究结果。这样,就可以将观察数据,研究数据,未测量混杂因素全盘考虑并综合分析,得出「透析模式同早期生存率之间具有因果关系」的可信结论。

 

百特医学部小编:

那如何评估 HD 患者中心静脉导管(CVC)使用对 PD vs HD 早期生存优势的影响呢?

Mark 教授:

目前有关透析模式同早期生存获益存在因果关系的假设有三点:①残余肾功能(RRF)能够降低相对死亡风险,而 PD 更好保护 RRF;②应用 CVC,HD 患者感染风险增大,死亡率增加;③PD 患者腹膜长期暴露于腹透液,导致腹膜纤维化,超滤及毒素清除作用下降,死亡风险增加。

其中 Perl 及 Coentrao 的研究 [3,4] 均认为 HD 患者 CVC 使用是造成 PD vs HD 具有早期生存优势的原因。去除 CVC 使用的 HD 患者,PD vs HD 早期生存率无明显差异。针对该问题我们再借用 Kumar 的研究来解释,通过「最佳」方式进入 PD 组或 HD 组的患者,经过基线评分匹配,即便 HD 组所有患者均使用动静脉内瘘(AVFs),PD 组患者早期生存优势仍然存在。

Kumar 的研究提示除血管通路之外,仍有其他因素对 PD 早期生存优势造成影响,这一结果也侧面印证了之前我们提到的其他因素对 PD 早期生存优势的影响。

 

百特医学部小编:

非常感谢 Mark 教授的精彩回答,让我们能够更加科学、更加严谨的看待问题。这也提醒我们大家,对任何需要肾脏替代治疗的终末期肾脏病患者,医生有必要充分告知患者透析方式的选择会对他们的生存时间带来的可能影响。而在医生传递这一信息之前,首先需要正确理解 PD vs HD 生存率比较的研究结果。这样才不会对决策产生误导。

 

参考文献:

[1] Marshall MR, et al. The benefit of early survival on PD versus HD—Why this is (still) very important Perit Dial Int. 2020 Feb.

[2] Kumar VA, et al. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014; 86(5):1016–1022.

[3] Perl J, et al. Hemodialysis vascular access modifies the association between dialysis modality and survival. J Am Soc Nephrol. 2011; 22(6): 1113–1121

[4] Coentrao L, et al. Effects of starting hemodialysis with an arteriovenous fistula or centralvenous catheter compared with peritoneal dialysis: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2012; 13: 88.

 

重点推荐二:为什么 2020 世肾日的主题要定为「人人可享、处处可及呢」? 

 

Capturing and monitoring global differences in untreated and treated end-stage kidney disease, kidney replacement therapy modality, and outcomes

 

背景和目的:

● 慢性肾脏病(CKD)不但导致发病率,死亡率的增加,还会导致个人、家庭和国家医疗保健费用支出增加。过去的 20 年中,尽管全球大多数非传染性疾病所致的死亡率和伤残比率在逐年降低,但同时期 CKD 的发病率却在增加,数据预估 CKD 的疾病负担还将进一步增加。早期 CKD 向终末期肾脏疾病(ESKD)的发展进程对患者死亡率和医疗保健费用的影响较大。除非施行以挽救生命为目的、昂贵的肾脏替代疗法(KRT,透析或肾脏移植),ESKD 患者的预期寿命将大大缩短。

● 近期的一篇系统回顾,分析了来自 123 个国家/地区(占全球人口总数的 93%)的数据,估计在 2010 年时,大概有 261.8 万人接受 KRT 治疗,这一数字到 2030 年将再翻一番,达到 543.9 万,大部分增长来自于亚洲和拉丁美洲的低收入及中低收入国家(LIC)。更为严酷的现实是,据报道接受 KRT 的 ESKD 人数与需要 KRT 的人数间存在巨大差距,介于 228.4 万至 708.3 万人之间,约占到全世界 ESKD 人群的二分之一到四分之三,而这些人可能因为无法得到 KRT 治疗而过早死亡。这个预估的结果与之前的研究报告也基本吻合,之前的研究曾预估每年有超过 300 万人因无法获得 KRT 治疗而死亡。本研究讨论了接受和未接受 KRT 治疗之间的差异,探讨不同替代治疗方式之间的预后,并提出通过建立健全的健康信息系统、优化资源分配来解决全球 KRT 差距的策略,指导 KRT 服务计划,激励政策制定并监测 KRT 的健康预后。

 

全球范围内,KRT 的发病率和患病率

● 目前能够获得的登记系统数据显示,ESKD 的患病率在全球范围内相差近 1000 倍,从每百万人口(pmp)0 人的区域到东北亚等部分地区超过 2000 pmp。全球范围内接受 KRT 治疗的大多数 ESKD 患者居住在北美,日本或欧洲,社会经济因素可能是这些差异的主要原因。KRT 发病率与本国或地区在健康领域的投入高度相关。2010 年时,约 93% 接受 KRT 治疗的患者居住在高收入(HICs)或中等偏上收入国家(UMICs),与低收入(LICs)和中低收入(LMICs)国家相比,这个比例高出约 70 倍。拉丁美洲和亚洲等地区的 KRT 患者人数也在快速增长,可能是由于经济发展和公共政策的改善使得更广泛的 ESKD 患者得到治疗。尽管高收入国家通常会在 ESKD 患者身上花费其国家医疗保健预算的大约 2-3% 用于 KRT 治疗,但这类患者仅占人口总数的 0.1% 至 0.2%。

● 根据对年龄、性别、种族、移民等因素的观察,虽国家之间不同的 KRT 比例以及这些差异的原因仍不清楚,但可反映出许多与患者相关的因素,包括(年龄,合并症,个人喜好,居住地与肾病中心的距离,教育和社会经济状况,信仰,健康素养),与医疗保健系统相关的因素(例如糖尿病、高血压、存在 CKD 护理计划、有训练有素的劳动力、透析和移植的广泛覆盖、医生的偏见和经验、肾脏中心分布等),以及当地注册登记系统的质量。在某些中低收入国家,政府的资助计划仅为成年人提供 ESKD 的治疗,对儿童的治疗远远不足。

 

全球范围内,KRT 方式的差异

● 全球范围内,KRT 最为常见的方式为透析(78%),而在透析治疗中,血液透析和腹膜透析分别占到 89% 和 11%。国际肾脏病学会 (ISN) 的一项研究,Global Kidney Health Atlas (GKHA),囊括了全球范围内 124 个国家,超过 93% 的人口数据。研究发现所有的调研区域都可施行 HD 治疗,但只有 80% 的区域能施行 PD 治疗,这个数字在 LICs 仅为 29%。数字看起来比较矛盾,因为理论上 PD 对设施和技术的要求较低,在偏远地区更易施行。PD 对专业人员的依赖度较低,自然灾害发生时面临挑战较少,费用较低等优势也应该更受 LICs 欢迎。

● 基于上述原因,泰国、香港、新西兰、澳大利亚、中国和美国都开始通过调整公共政策或财政激励来促进 PD 使用,然而各国之间 PD 与 HD 的差异还受到患者因素(例如观念、合并症、视力、活动度、认知能力、家庭支持、财务状况等),可及性(例如医生的偏见和经验、透析医师、手术医师、是否支持紧急起始 PD、PD 和 HD 培训程序等),医疗保健系统因素(例如公立或私立模式、经济激励措施、医疗/服务的报销、透析政策等)以及行业因素(例如本地制造,透析液费用)的影响。

● GKHA 调研(调研对象为 ISN 所属的 130 个国家/地区的主要利益相关者,包括肾脏病学会管理层,政策制定者和患者组织代表),发现提供 KRT 治疗差异的主要障碍依次为地域因素(71%,距离透析中心较远,出行时间较长),医生相关因素(65%,能力、可及性、相关知识及态度),患者相关因素(78%,知识和态度)和健康保障系统因素(20%,可用性、可及性及能力)。LICs 和 LMICs 施行 KRT 的主要障碍为治疗费用,财务因素和自付费用状况在透析可及性方面起着重要作用。大多数国家/地区患者的年度透析费用超过了年度平均的个人收入,有三分之一的国家/地区将透析治疗从公共资金中排除。

● 在所有 KRT 中,肾脏移植占到 22%,这个数字在不同的国家差异也非常大。肾脏移植具有较高的患者存活率、更好的生活质量和更高的成本效益。根据 GKHA 的数据,21% 的受调查国家/地区目前无法提供肾脏移植治疗,包括 64% 非洲国家和 88% 的 LICs。在可以进行肾移植的国家,移植率从孟加拉国的<1 pmp 到墨西哥哈利斯科州的 71 pmp,变化超过 70 倍。

● 肾脏移植率的差异也因患者特征差异较大(包括年龄、性别、种族、社会经济地位和健康保险状况)。移植常常受到移植药物负担能力的影响,GKHA 中接受调查的所有国家/地区中,只有<30% 的国家/地区免费提供移植后用药。在 53% 的 LICs 中,移植药物完全是个人自掏腰包。移植还受文化背景的影响,例如日本,中国和台湾等地,脑死亡的器官捐赠受到限制。世界范围内,活体捐赠的肾脏移植比例从摩洛哥和希腊的 0 到冰岛,埃及和孟加拉国的 100%。多数 LICs(100%)和 LMICs(62%)仅允许进行活体捐赠的肾脏移植。

● 尽管数据表明大多数 ESKD 患者未接受肾脏替代治疗,但每个国家未被识别出的 ESKD 患者得治疗情况也并不明确。英国的一些中心尝试对老年 ESKD 患者(≥ 75 岁)给予综合的保守治疗,但因为中心规模和实践不同导致差异也很明显。来自加拿大艾伯塔省的数据,发现相对于年轻患者,大于 85 岁 ESKD 患者的保守治疗率要高 5 倍,澳大利亚的情况也较为类似。由于全球范围内透析注册的数据并不统一,并且也无法获得未治疗 ESKD 患者的确切原因(特别是在 LICs 中),因此全球范围内 KRT 既不充分又不公平,世界上多数患有 ESKD 的患者因为无法接受 KRT 而过早死亡。

 

健康信息系统在 ESKD 治疗规划和实施中的重要性

● 问题在被解决前需要准确衡量,因此弥合 KRT 巨大鸿沟需要在各个国家建立强大的信息管理系统,收集详细的信息,监测治疗的预后,特别是能随访干预。基于 GKHA 的调研,只有 62% 的国家能够通过其登记系统来预估肾脏病的患病率,LICs 只有 24%。只有 8% 的国家具有全国性的非透析 CKD 登记系统,64% 的国家有全国或区域性的透析登记系统 (HICs 89%, UMICs 73%, LMICs50%, LICs 18%),35% 的非洲国家和 40% 的南亚国家仅有最低频率的透析登记。移植登记的情况也是类似的,58% 的国家具有全国或者地区的登记系统 (HICs 89%, UMICs 67%, LMICs 44%, LICs 0%),非洲国家的比例只有 19%。1991 年开始,拉美 20 个国家建立了自己的透析与移植登记系统(LADRTR),覆盖了这个区域 95% 的人口。一些人口大国,例如印度、德国和不少非洲国家,并没有任何 CKD、KRT 或者 AKI 的登记信息。信息登记的缺失给准确估计疾病人口,疾病负担及财政支持带来比较大的挑战。

 

在中低收入国家(LMICs)实施 KRT 注册管理的举措

● 一些中低收入国家已经建立了自己的透析登记系统,LMICs 之间可以相关学习。建立于 1991 年的 LADRTR 透析登记系统已经发表了一些研究报告,此区域内肾脏疾病治疗现状差异也比较大,平均 KRT 的患病率为 776pmp(从巴拉圭的 199 到波多黎各的 1881),平均发病率为 162pmp(从巴拉圭的 23 到墨西哥的 420)。肾脏移植的平均数为 26pmp(从洪都拉斯的 0.6 到墨西哥的 58),拥有肾科医生的平均数为 16pmp(从哥伦比亚的 2 到乌拉圭的 53)。拉美区域 36% 的 KRT 患者原发病为糖尿病(墨西哥和波多黎各均接近 70%)。除传统的 CKD 原发病外,中美洲肾病也是拉美地区 CKD 的病因之一。

● 迄今为止,南非肾脏登记系统(SARR)是撒哈拉以南非洲唯一运行和更新的 KRT 登记系统。基于 2012 年数据,SARR 于 2014 年发表了第一篇研究,SARR 最新的一篇研究(基于 2015 年数据)显示,ESKD 治疗率在公立机构为 71.9pmp(4620 万人口中),在私立机构为 799.3pmp(880 万人口中)。SARR 报告推动非洲肾脏病协会(AFRAN)采取一些方式来开发相同的平台整合非洲的登记系统,然而到目前为止,也只有加纳、布隆迪、赞比亚和南非参与到了数据收集中。

 

支持在中低收入国家建立肾脏替代治疗登记系统

● 首先推动资源整合,将资源不足国家的数据纳入既有的高水平肾脏病登记系统,例如推动北非国家加入欧洲透析与移植登记系统(ERA-EDTA)或者美国肾脏病数据系统(USRDS)。太平洋岛国,例如斐济,可以纳入澳大利亚-新西兰透析和移植登记数据库(ANZDATA)。AFRAN 和非洲儿科肾病协会也在合作建立非洲的统一系统,他们将共享 SARR 的技术和平台。此外,拉美肾病和高血压协会(SLANH)也将与 LADRTR 在培训和能力建设领域进行合作,努力创造一个大范围内的 ESKD 登记,以便提升判断肾病造成的真实负担和患者预后管理的质量。登记系统建立最大的挑战在于很多国家都是基于自愿或者所在学会的倡议,而并非政府行为,也无资源或人力的投入。登记系统较好的国家大都已经有一套成熟的机制,所有利益相关方都参与到这项工作中来,流程和框架已经比较完善,要求强制报告。当地卫生管理机构积极参与,提供基础技术支持,并提供资金和人力资源保障。

● 国际肾脏病学会(ISN)呼吁通过经验共享建立肾脏登记项目 (SharERR) ,该项目将促进登记政策、程序、平台、文件和审核流程的共享。SharERR 旨在通过建立一个整体的数据库来收集所有登记系统的数据,以便可以在所有登记系统间建立一套统一的衡量标准,并能监测登记的质量。这个数据库能够帮助健康管理专家掌握与 ESKD 相关的信息,并能协助 ESKD 患者做出明治的治疗决策,形成全球范围内的统一健康报告。

 

优化系统数据获取的其他策略

● 数据登记系统与地理信息系统的匹配可以监测 ESKD 流行率的变化并确定热点区域,以及发现 ESKD 需求与 KRT 供给之间存在不匹配的地区。注册数据的获取和报告应提供在线免费访问,并最大程度地扩大覆盖面,提高透明度和影响力。通过制定标准化的流程来促进信息登记的不断完善。例如,世界范围内对 ESKD 的定义并不明确,从预估需要开始 KRT 到估算的肾小球滤过率<15 ml/min/1.73m2,这些概念在登记系统中都需要修订和协调。对保守治疗、中止透析的定义也都因缺乏保守治疗的数据充满挑战,这些也都需要在统一登记系统时协调一致。

● ESKD 登记系统的数据也可以来源于观察性研究,包括 LMICs 国家参与的队列研究,例如在泰国和哥伦比亚进行的 PDOPPS 研究、巴西的 CKDOPPS 研究、中国的 DOPPS 研究都是利用观察性研究来进行信息登记和数据完善的案例。巴西 BRAZPD 研究为没有登记系统的国家进行观察性研究来收集数据提供了借鉴。患者特征、当地的临床实践和影响临床预后的因素等琐碎信息一般不会被登记系统收集,但可以成为登记系统补充信息的来源。

● 最后,技术创新或许能通过自动抓取健康登记的电子记录来提升数据获取效率,跨数据库的信息共享使得利用移动电话,个人电脑和网站平台来简化患者层面的数据收集成为现实。

 

推荐理由:

研究从全球层面为我们展示 ESKD 的治疗现状,讨论了不同区域 KRT 治疗之间的巨大鸿沟,探讨了各种替代治疗方式之间的差异,并提出通过建立健全信息系统来指导资源分配,从而解决全球 KRT 差距的策略。我们离「人人可享、出处可及」仍然任重而道远。

 

【文献出处:Roberto Pecoits-Filho, et al. Kidney International Supplements (2020) 10, e3–e9

 

 

重点推荐三:腹透出口处护理虽然老生常谈,但预防出口处感染仍是难题,如何有效管理呢?

Prevalence and risk factors of exit-site infection in incident peritoneal dialysis patients

 

背景和目的:

出口处感染(ESI)是腹膜透析 (PD) 患者常见的并发症,是 PD 相关性腹膜炎和技术失败的重要原因之一。2000 年之前报道 ESI 发生率为 0.05-1.2 次/患者年,2000 年之后报道的降低为 0.06-0.42 次/患者年。虽然 ISPD 指南中强调预防导管相关性感染,但是如何有效预防 ESI 仍然是一个难题。本研究旨在探讨 PD 患者中 ESI 的患病率及危险因素,进而寻找到预防 ESI 发生的有效方法。

 

方法:

纳入了本中山大学附属第一医院在 2009 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日间,年龄>18 岁进行 PD 导管置入后发生 ESI 的患者,并随访 1 年。排除了 3 月内退出、转入其他 PD 中心的患者。收集了人口统计学、临床特征,以及对于出口处护理的方法。

患者在 5-7 天的围手术期,由有经验的护士进行护理培训。出口处护理的完整步骤:(1) 用聚维酮碘清洗出口;(2) 用生理盐水清洗出口处聚维酮碘;(3) 用棉签擦干出口处;(4) 用胶带固定导管;(5) 无菌纱布或敷料薄膜覆盖出口处。建议在高温季节每日一次出口处护理,其他季节每周三次。在以下情况下应用莫匹罗星软膏或硫酸庆大霉素溶液:发生感染,出现红斑或小肉芽肿,或因导管牵拉出口处损伤。不推荐常规使用莫匹罗星软膏或者硫酸庆大霉素液体。

主要的研究结果是 ESI 的发生。根据 ISPD 指南,有或无导管-表皮交界处皮肤的红斑,出现脓性分泌物,将被诊断为 ESI。

每次随诊,资深 PD 护士会为患者进行出口处评估并进行再培训。出口处评估包括以下内容:(1) 出口处外观;(2) 出口处护理全过程;(3) 导管固定状态;(4) 有无导管牵拉史;(5) 护理频率。

良好的导管固定的定义:隧道外导管固定良好,出口处没有导管牵拉张力;导管牵拉史的定义:患者在一个月内,曾经有过导管牵拉并感到疼痛,无论出口处是否有出血情况。

人口统计数据和临床特点采用描述性统计方法,采用 Cox 回归分析,p < 0.05 被认为显著的差异。

 

结果:

共招募了 1133 例 PD 患者 (60.6% 为男性);平均年龄 47.0+ 15.1 岁,其中 245 例 (21.6%) 患有糖尿病,中位随访时间为 12 个月。131 名患者发生了 139 次 ESI,统计发生率为 92.8 病人月 (0.13 次/患者年)。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)约 33.8%,为主要致病菌。革兰氏阳性杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌和其他病原体分别占 23.0%、15.8%、1.4%、1.4% 及 2.9%。15.1% 未见细菌生长。

ESI 和非 ESI 组没有人口统计学和实验室数据的差异 (年龄、性别、原发性肾病、血红蛋白、白细胞、血清白蛋白、血尿素氮、血清肌酐和 c 反应蛋白)。并且在护理频率和使用莫匹罗星也无差异。

欠佳的出口处护理能力,导管固定不良,导管牵拉史,出口处位于皮带位置和 PD 保护袋带来的机械性牵拉,显著增加了 ESI 发生的风险。

 

结论:

ESI 的患病率为 0.13 次/患者年。出口处护理不良、导管固定不佳、导管牵拉史、腰带或 PD 保护袋对出口处的物理牵拉力,为 ESI 的危险因素。CNS 是主要病原体。这些发现可能对 PD 患者预防 ESI 有重要的临床意义,教育 PD 患者提高出口处护理能力,良好的固定导管,避免出口处物理牵拉力可以减少 ESI 事件。

 

推荐理由:尽管 ISPD 指南中强调了预防导管相关性感染的重要性,但是如何有效预防出口处感染仍然是一个难题。中国专家研究发现,良好的患者教育,多方面提升患者对出口处的护理能力,或许可以有效减少出口处感染事件。

 

【文献出处:Lin J,et al,Perit Dial Int. 2020 Mar;40(2):164-170. doi: 10.1177

 

 

重点推荐四:临床医护如何看待远程患者监测?

Clinicians’ experiences with remotepatient monitoring in peritonealdialysis: A semi-structurednterview study

 

背景和目的:

尽管腹膜透析(PD)具有独特的优势,其在全球透析患者中的比例仍然较低。其中担心严重并发症的出现、对居家治疗没有安全感,是患者不愿意选择 PD 治疗的重要原因。

远程监测(RPM)被认为是能够帮助慢性病患者居家治疗的有效工具。在既往的研究中,临床医护虽然逐渐发现了 RPM 的潜力,但同时对于数据的真实性及安全性、病人的积极性等问题存在一定的顾虑。为此新西兰利用报告定向研究的方法了解临床医护在 PD 患者中使用 RPM 的观点和经验。

 

方法:

来自新西兰的研究共招募了 25 名具有 APD-RPM 使用经验的肾科医护(12 名肾科医生,13 名护士),通过面对面、网络聊天或电话的形式进行访谈,访谈内容围绕医护 RPM 使用经验,RPM 的优劣势,以及如何利用 RPM 更好的管理居家 PD 患者展开。访谈结束后,访谈内容利用软件(HyperRESEARCH)进行主题分析及归类,随后作者依次对主题进行整理与归纳。

 

结果:

访谈内容最终整理为 4 大主题

 

 

1)RPM 有助于促进及维持 PD,原因包括:

①    为患者提供持续的监测。这一点尤其适合对居家治疗心存顾虑的患者。

②    增强患者居家的治疗信心。这更加适用于那些对居家治疗感到焦虑的患者。有了 RPM,患者感觉「宛如护士在一旁,出现问题也会被及时更正「。

③    助力维持 PD 治疗作为患者优选的透析模式。 RPM 及时识别可能导致 PD 失败的问题;帮助医护监测就诊困难的患者,及时纠正问题。尤其让住家遥远的患者信息得以收集和及时处理成为可能。

2)实现数据驱动决策过程

①    利用准确的临床数据提供及时、便捷的患者管理。RPM 帮助医护将患者提供的主观信息同客观数据进行匹配。

②    明确患者的依从性。通过 RPM 临床医护能够明确患者真实治疗情况,一方面有助于分析如何帮助患者克服治疗依从性差的问题,另一方面避免误将治疗不佳的原因归因于 PD 透析方式本身。

3)建立使用界限

①    隐私及独立性问题。许多医生会考虑到患者数据隐私问题,但目前大部分患者并未担心潜在隐私风险;此外临床医护同样意识到不能让数据主导治疗或者扰乱患者居家治疗的独立性。

②    明确医护及患者的职责。患者方面,需要知道数据具有一定的局限性、数据是被定期查看的、RPM 无法完全取代面对面的随访以及患者需要知道什么时候应该主动寻求帮助。医护方面,RPM 更多的被当做护士管理患者的工具,但是护士呼吁医生共同关注患者的数据。

③    增强护士的能力。虽然理论上护士认为 RPM 能够提高她们的工作效率,医生也认为 RPM 使得护士更加独立的处理一些 PD 患者的问题,但是实际工作中护士由于时间有限,仍无法完全充分利用 RPM。

4)提升以患者为中心的治疗

①    培养与患者的「共情「。RPM 让医护对透析患者的真实情况有了更好的理解,对于患者的反馈有了更深刻的认识。

②    建立自我管理能力。医护普遍认为 RPM 让患者更加了解透析,液体管理等问题。但同时有的医护认为数据应该医患共享,患者也应该及时看到自己的治疗数据,这会让患者在医疗数据共享过程中处于更加平等的地位。

③    节约时间及减少经济负担。如护士可以不用再去邮寄 Procards(既往的 APD 数据储存卡);利用 RPM 患者可以减少往返医院的次数等。

 

结论:

RPM 被认为能够通过早期干预促进及支持 APD 患者,它能够帮助医护更好的知晓患者的依从性及治疗相关问题,同时 RPM 被认为是能够提高患者自我管理的工具。

 

推荐理由:

RPM 作为协助 PD 患者管理的新工具,得到了越来越多医护工作者的认可。该文利用调研的方式,整理了新西兰医护对于 RPM 的使用反馈,这将有助于让更多的国内医护及患者在 RPM 应用之初便能更好的了解 RPM,充分发挥腹透作为居家治疗的优势的作用,更好的提高患者的透析质量。

 

【文献出处:Perit Dial Int . 2020 Mar;40(2):202-208.  】

 

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