推荐一：静脉-静脉体外膜氧合支持过程中的氮平衡：一项前瞻性观察研究的初步结果

Nitrogen Balance During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation Support: Preliminary Results of a Prospective, Observational Study

背景：目前文献不足以支持特定指南估算体外膜氧合（ECMO）期间的营养需求。此项单中心观察性研究的目的是调查静脉（VV）ECMO 支持期间的蛋白质分解代谢，并评估当前的营养建议是否足够。

方法：筛查 2016 年 11 月至 2017 年 6 月期间所有进入肺急救室的患者。纳入数据集中包括已记录氮平衡（NB）研究的患者。排除 NB 结果中尿液收集期间尿素氮变化 ≥ 10 mg / dL 或未量化的氮损失。人口统计，ECMO 专用数据，NB，营养处方和输液均以前瞻性，观察性方式记录。

结果：经排除后，将 16 例患者的 25 个 NB 结果纳入分析。非肥胖（体重指数 [BMI]˂30 kg / m2）和肥胖（BMI ≥ 30 kg / m2）患者分别接受其处方蛋白质的 85% 和 84%。非肥胖患者的平均 NB 为-1.7±5.7，而肥胖患者的平均 NB 为-11.5±9.6。肥胖患者尿尿素氮显着升高（26.7±7.7 对 13.5±4.3； P = .00004）。

结论：这些初步发现表明，目前指南所估算重症患者的蛋白质需求可能适合接受 VV ECMO 的非肥胖患者。但是，当前对重症肥胖患者的蛋白质推荐在 VV ECMO 支持期间可能不足，这可能与分解代谢率明显升高有关。需要对更多的患者进行进一步的研究以证实这些结果。

推荐理由：

目前尚未确定接受静脉-静脉体外膜氧合支持患者的营养需求。危重病期间的过度喂养会导致 CO2. 升高，可妨碍患者脱机。但是，长时间喂养不足也会导致营养不良相关呼吸肌无力。本研究对该类人群的营养需求进行了初步研究，具有借鉴意义。

【文献出处：JPEN 2020 Mar;44(3):548-553.】

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推荐二：1 vs 2 个中心静脉导管的中央导管相关性血流感染发生率比较

Comparison of Rates of Central Line–Associated Bloodstream Infections in Patients With 1 vs 2 Central Venous Catheters

目的：量化与同时使用两个 CVC 相关的 CLABSI 风险。

方法、地点和参与者：这项回顾性队列研究纳入了从 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日，在佐治亚州亚特兰大的 4 个地理上分开、医院病床数从 110 到 580 张不等的普通急诊医院所收治的 CVC 治疗 2 天及以上的成年患者。变量包括临床表现、中心导管置管天数以及同时使用多个 CVC。患者被倾向评分匹配同时（限于 2 个 CVC）使用 CVC 的可能性，并进行了条件逻辑回归建模以评估与同时使用相关的 CLABSI 风险。CVC 事件被分为低风险或高风险，单一使用 vs 同时使用，通过 Cox 比例风险回归模型评估了发生 CLABSI 的时间。2019 年 1 月至 2019 年 6 月进行了数据分析。

暴露：两个 CVC 同时使用

主要终点和指标：发生了 CLABSI 的住院患者，可以估计患者发生 CLABSI 的风险和 CVC 导致 CLABSI 的每日风险

结果：在共 50,254 例患者（中位 [四分位间距] 年龄，59 [45-69] 岁； 26,661 [53.1%] 为女性），使用了 64,575 个 CVC，记录了 647 例 CLABSI。其中，6877 例患者同时使用 CVC（13.7%）；同时使用 CVC 的最常见指征是营养（554 例 [14.1%]）或血液透析（1,706 例 [43.4%]）。在与倾向得分匹配的队列中，同时使用 CVC 的 3,932 例患者中有 74 例（1.9%）发展为 CLABSI，相比之下，使用单一 CVC 的 7,864 例患者中有 81 例发展为 CLABSI（1.0%）。矫正中心导管置管天数和合并症后（调整后风险比，1.62；95%CI，1.10-2.33；P = .001），同时使用 2 个 CVC 超过患者 CVC 使用时间的三分之二与发展 CLABSI 的可能性增加相关。在根据性别，化学疗法或全肠外营养和机构进行适应性调整的生存分析中，与单一 CVC 相比，使用两个低风险 CVC 的每日风险为 1.78（95%CI，1.35-2.34; P <.001），而 1 个低风险和 1 个高风险 CVC 的每日风险为 1.80（95%CI，1.42-2.28; P <.001），2 个高风险 CVC 的每日风险为 1.78（95%CI，1.14- 2.77; P = .01）

结论和相关性：这些发现表明，与使用单一低风险 CVC 相比，同时使用 CVC 与 CLABSI 的风险接近 2 倍。CLABSI 的性能度量应进行更改，以考虑到机构之间这种患者固有风险的变化，以减少有偏倚的比较和对于需要收治更多同时使用 CVC 患者机构的处罚。

推荐理由：

中央导管相关性血流感染（CLABSI）的监测为医院感染的预防、控制、管理以及相关科研提供了依据。本研究的特点在于通过纳入美国 50,254 例患者的回顾性队列研究，得出留置多个 CVC 管路的 CLABSI 发生风险接近于建立单一管路的 2 倍，从而指出目前计算 CLABSI 发生率的公式指标存在缺陷。该研究的借鉴意义在于需要考虑国内 CVC 应用中单腔、双腔、三腔甚至四腔是否会造成 CLABSI 发生率差异以及该差异对于计算公式的可能影响。

【文献出处：JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e200396.】

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推荐三：新出炉！看看国外一线新冠营养治疗方案

随着 2019 冠状病毒病（COVID-19）在国内外的此消彼长，不同国家在面临未知突发大规模传染病时摸索、总结出了不同的应对方案。本文将分享来自意大利前线 COVID-19 住院患者的临床营养诊疗方案。有别于临床最佳实践方案，该方案提供给临床一线医务人员在人手、资源短缺情况下一种快速、务实的营养治疗方案，其最终目的在于预防 COVID-19 住院患者营养状况出现快速恶化。

意大利 COVID-19 住院患者临床表现

大多数患者在入院时患有严重的炎症和厌食，导致食物摄入量大幅减少，且相当大比例的患者在数日内出现了呼吸衰竭，需要无创通气（NIV），甚至持续气道正压通气（CPAP）。虽然各种质地和稠度的特制高能量密度、易消化的食物和零食可供患者选择，以增加蛋白质-能量摄入，但仍有显著数量的患者出现严重进食困难。

营养支持治疗方案

方案依据& 讨论

•    补充乳清蛋白是基于其在合成代谢、抗氧化和高消化率方面的特性，以及其免疫调节作用和潜在的抗病毒活性。有研究表明，在 HIV 患者抗逆转录病毒治疗（ART）的前 3 个月中，补充乳清蛋白与改善免疫功能恢复相关 ^[2]

•     常规补充多种维生素、矿物质和微量元素是考虑到其抗氧化特性，并且有研究表明特定维生素和微量营养素的缺乏在病毒感染期间是有害的 ^[3-6]

•     特别关注维生素 D 缺乏的补充在于，越来越多的证据表明在感染患者中维持和恢复正常的维生素 D 水平可能改善 ART 期间的免疫恢复，降低炎症和免疫激活水平并提高对病原体的免疫力^[7-9]

•     优先实施 PN 虽然肯定存在争议，但由于考虑到存在鼻胃管（NGT）可能导致空气泄漏并损害 NIV 或 CPAP 的有效性，尤其是在此紧急情况下，很少有带有 NGT 端口的特制 NIV 口罩。通过面罩的正压通气也可能导致胃胀气，可能会对膈肌功能产生不利影响，从而进一步损害呼吸条件。与未接受 EN 的患者相比，在 NIV 期间接受 EN 与呼吸道并发症发生率显着升高和 NIV 持续时间更长相关，并且目前尚无有效的策略可减少 NIV 或 CPAP 患者的 EN 关键并发症 ^[10]。此外，在 ICU 中进行的一项随机试验中，将重症休克患者的早期 PN 与 EN 进行了比较，EN 组的呕吐，腹泻和其他胃肠道并发症的累积发生率更高，而死亡率没有差异 ^[11]。关于 PN 选择的进一步考虑为，目前 COVID-19 疾病中接受 ART 的患者常会出现腹泻，这可能导致 EN 治疗中断^[12,13]、影响营养吸收、或增加 EN 不耐受风险

•      PN 支持方式：含有葡萄糖、氨基酸、（含或不含）脂肪乳、电解质在内的多腔袋，并补充多种维生素、多种矿物质和微量元素。通过中央（如有）或外周途径进行输注

•      能量和蛋白质需求：通过 Harris-Benedict 公式乘以 1.5 系数对能量需求进行估算；蛋白质供给量 1.5 g/kg/d；肥胖患者使用理想体重

•      COVID-19 的特点是可能突然需要重症监护措施，包括插管。由于在紧急情况下逐步扩建新 ICU、胃胀气和糜烂性胃炎对于建立 EN 耐受性的影响，营养支持可能会变得非常困难。因此，应考虑不同的策略，例如使用补充 PN 或特定的 EN 配方（含有高蛋白质-能量，富含ω-3 脂肪酸或其他抗炎或免疫调节营养素的易消化配方）。ω-3 脂肪酸的使用可能是合适的，因为它们具有公认的抗炎特性。但是，应根据个体情况谨慎考虑使用，并牢记其对于免疫反应的潜在作用，可能会干扰目前 COVID-19 的试验治疗 ^[14,15]

总结

国外疫情形势目前仍然较为严峻，在 COVID-19 疾病管理中实施及时、适当的营养支持治疗是一项艰巨的挑战。尽一切努力以确保为住院患者提供足够的营养支持，可能对该类人群的临床结局具有潜在获益，并有效减少或预防营养不良的有害后果。

参考文献：

 [1].      Nutrition.2020;110835.

 [2].      BMJ 2014;348:g3187.

 [3].      Microbes Infect 2017;19:580–6.

 [4].      J Am Coll Nutr 2001;20:384S–8S.

 [5].      JAMA 2013;310:2154–63.

 [6].      J Assoc Nurses AIDS Care 2017;28:984–6.

 [7].      Rev Med Virol 2019;29:e2032.

 [8].      J Infect Dis 2014;210:244–53.

 [9].      Int J Mol Sci 2018;19. pii: E2419.

 [10].    Respir Care 2017;62:1119–20.

 [11].    JAMA 2013;309:2130–8.

 [12].    Dig Dis Sci 2015;60:2236–45.

 [13].    BMC Infect Dis 2019;19:537.

 [14].    N Engl J Med.2020;NEJMoa2002032.

 [15].    Lancet 2020;395(10228):e52.

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