推荐一：溯本方能清源：造影剂与恶的距离
脓毒症是导致 ICU 患者死亡的重要因素之一，约 40% 脓毒症患者合并 AKI，而 AKI 的发生对疾病复杂程度来说更是雪上加霜。因此，脓毒症早期，使用诊断性成像来评估隐藏感染源（如脓肿）至关重要。
诊断性成像离不开造影剂的使用，有报道称，30% 接受碘造影剂检查的患者会发生造影剂相关 AKI。那么，使用造影剂进行诊断性成像检查对接受 CRRT 治疗的脓毒症 AKI 患者是否存在增加院内死亡率、延长 CRRT 治疗时间的风险呢？
近期，东京大学附属医院重症医学科 Kent Doi 教授团队收集了涵盖日本全国近 1000 家医院重症医学科的相关数据进行分析，并在 Intensive Care Med 上就该问题发表了其研究成果。
研究入选 2011 年 1 月至 2016 年 12 月期间出院的脓毒症 AKI 患者，按照日本诊断标准筛选入院 2 日内接受 CRRT 治疗且入院时即进行 CT 检查（使用/未使用造影剂）的患者进行了回顾性研究。
图1 患者筛选流程图
最终共纳入 11756 名患者，在排除 1355 名患有终末期肾病或需要冠状动脉造影/经皮冠状动脉介入术的患者后，将符合筛选标准的 10401 名患者分为使用造影剂组和未使用造影剂组，为调整静脉注射造影剂暴露与结果之间关系的混杂因素，对使用/未使用造影剂进行 CT 检查的数据进行了一对一的倾向评分匹配， 筛选得到 3485 对作为研究对象，C 统计量在倾向评分配对模型中为 0.69（图1）。
结果显示， 倾向分数匹配后的未使用造影剂组vs. 使用造影剂组：
1. 院内死亡率：49.6 % vs. 50.2 %（P=0.68）;
2. CRRT 治疗中位持续时间：4 [2-11日] vs. 4 [2-11 日]（P=0.58）。
研究提示，对接受 CRRT 治疗的脓毒症 AKI 患者使用静脉造影剂进行诊断性成像检查，不会增加住院期间死亡率或延长CRRT 治疗时间，即静脉造影剂的使用与脓毒症 AKI 患者不良住院结局之间无关。
【参考文献 Intensive Care Med (2019) 45:1570–1579.】
推荐二：众里寻 ta 千百度——判断重症患者 RRT 停机时机的指标们
AKI 是常见危重症之一，ICU 中发生率高达 60%，其中约 23.5% 的 AKI 患者接受了 RRT 治疗。鉴于 RRT 是一种相对复杂且昂贵的治疗方法，RRT 脱机失败可能使患者病情恶化，或增加再次发生 AKI 的风险，因此，RRT 脱机时机对于危重症患者格外重要。但除了 2012 年 KDIGO AKI 指南有所提及外，迄今尚无 RRT 脱机时机的具体指南。
加拿大阿尔伯塔大学重症医学科 Katulka 教授就临床预测危重患者 RRT 成功脱机的指标对相关临床研究数据进行了荟萃分析，该研究强调了未来研究的方向，揭示了现有研究中存在的不足。
RRT 停机考量指标？
胱抑素 C 是近年发现用于预测 AKI 发生的生物标记物，也是被纳入 RRT 脱机时机相关研究的常见的肾脏损伤生物标记物，由于分析纳入的研究间存在大量异质性，胱抑素 C 不能预测 RRT 脱机时机。
多元模型在多种疾病中表现出良好预测能力。理想情况下，整合了一系列临床信息的模型，对预测 RRT 何时脱机应具指导作用。而目前相关研究模型测量值是在 ICU 入院或 RRT 启动时进行收集的，存在固有混杂因素，即死亡风险是 RRT 停机的原因之一，导致多元模型在预测 RRT 脱机时能效不足。
尿量作为预测 RRT 脱机的临床指标受研究者关注颇多，该荟萃分析提示，尿量具有一定的预测 RRT 脱机的能力，但对排尿量评估时间点不同（RRT 确切脱机时间前和后），有或没用利尿剂及不同研究之间存在异质性的问题，均导致目前无法确定考虑 RRT 脱机的具体尿量阈值。
局限与不足
尽管已确认尿量是判断 RRT 停机的观察指标，但 RRT 停机阈值仍有待后续研究。本研究尚有值得思考的三点局限：
1. 纳入研究的总体质量高，但数据都来自观察性研究，未检索到评估 RRT 停机的随机试验。
2. 研究涉及许多不同的标记物，但大多都局限在单一研究，未重复，也未经验证。
3. 用于定义阳性或阴性结果的阈值、RRT 停机时机及脱机成功的定义均存在显著异质性。
展望
该研究提示，进一步研究应集中在尿量阈值的细化确定和临床预测工具的开发验证上，将尿量与其他静态和动态临床指标结合起来，以提高预测 RRT 停机的准确性。
文献来源：Crit Care. 2020, 24(1): 50.