重点推荐

Current Awareness-HD专刊本期重点推荐2篇文章：第一篇是关于血透导管感染引起的菌血症相应治疗措施的系统综述和荟萃分析（n=1,596），提示了经导引钢丝更换导管及抗菌素溶液封管的重要性。第二篇是来自台湾的研究，提出了一个不同于美国肾脏病数据系统的合并症指数，该指数在预测死亡率方面显示出更高的价值。

推荐一：对于血透导管感染导致的菌血症,哪种治疗措施更有效？
Systematic Review and Meta-Analysis on Management of Hemodialysis Catheter-Related Bacteremia.

背景和目的：

血液透析中心静脉导管感染导致的菌血症（catheter-related bacteremia—CRB）是常见的临床问题之一。

对于大多数CRB的血透人群，通常需要拔除导管。但是对于某些病人情况就不同了，如（1）可能导致将来丧失通路的静脉血栓和狭窄高危者，和（2）现有的血管通路位点是仅有的生命线，尤其对于那些不能长时间脱离透析的病人，拔除导管后一方面不一定能够再植入，另一方面，若同一微生物出现再感染，也不一定有更好的预后。对于这些病人，需要挽救血管通路的位点。

目前，对于这种常见的临床问题缺乏前瞻性随机临床研究或系统性回顾及荟萃分析。

方法：

对全身使用抗生素（SABX）、抗生素溶液封管(ABL)、经导引钢丝更换导管(GWX)三种治疗方式的治愈比例进行系统综述和荟萃分析。

数据来源：搜索PubMed、Excerpta Medica database等众多数据库和登记系统；相关医学协会的会议论文集；及参考文献清单。数据收集不限语言，必要时翻译成英文。

从所选的28份刊物中摘要并汇总关于治疗方法、治愈、随访、复发、并发症、微生物学等数据。

采用混合效应的Logistic回归模型（a mixed effects logistic regression model）计算优势比（ORs）和95%可信区间（95%CIs）。

结果：

总共入选1596例,均为采用隧道涤纶套导管、并发导管相关性菌血症的血透病人，根据治疗方式分为三组：全身使用抗生素697例，抗生素溶液封管546例，经导引钢丝更换导管353例。

抗生素溶液封管和经导引钢丝更换导管有相似的治愈比例，均优于仅仅采用全身抗生素治疗的方式（与全身抗生素治疗相比，抗生素溶液封管OR，2.08；95%CI，1.25-3.45；P<0.01；经导引钢丝更换导管OR，2.88；95%CI，1.82-4.55；P<0.001）。

从感染病原菌而言：凝固酶阴性的葡萄球菌治愈率最高，其次为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。

在金黄色葡萄球菌感染中，经导引钢丝更换导管治愈比例最高（与全身使用抗生素相比，OR为3.33，95%CI为1.17-9.46，P=0.02；与抗生素溶液封管相比，OR为4.72，95%CI为1.79-12.46，P=0.002）。

结论：

研究结果提示采用隧道涤纶套导管的血透病人出现导管相关性菌血症时，应采用经导引钢丝更换导管或抗生素溶液封管的方式。 建议未来实施前瞻性的研究设计确定是否一种治疗方式对所有病原体或特定病原体更佳。

推荐理由：

本研究是目前唯一的一篇针对导管相关菌血症的治疗方式哪项更优越的荟萃分析，可供临床参考。

【文献出处：Saima Aslam, Florin Vaida, et al. J Am Soc Nephrol.2014 May 22. Pii: ASN.2013091009.】

推荐二：一个更适合国人预测死亡率的合并症指数……源于台湾学者的报告
A comorbidity index for mortality prediction in Chinese patients with ESRD receiving hemodialysis.

背景及目的：

对ESRD病人临床结果的比较会因并发多种合并症而混淆。利用合并症评分，可以对合并症条件进行全面概括，从而有利于对ESRD的观察性研究中混淆因素和病例组合进行校正。 新近提出的、基于美国肾脏病数据系统（USRDS）的合并症指数，显示了其对全因死亡率、住院率、医疗费用方面良好的预测能力。但是，USRDS数据系统中仅<3%的比例为亚洲人。而且华裔ESRD病人与白种人相比，具有不同的合并症组成，因此，华裔ESRD患者的合并症指数需要进一步验证和调整。
本研究的目的旨在利用2006-2009年台湾新进入血透的病人数据，从中制定一个死亡预测的新指数。

方法：

本研究利用台湾国民健康保险（NHI）索赔记录，将其中2005年至2010年的数据和相应的持续至2010年12月31日的随访记录重新收集整理。 研究中重建指数选择的合并症条件与美国肾脏病数据系统（USRDS）指数中的合并症条件相似，但所选时间有所不同，为透析启动前9个月至透析启动后3个月，总体12个月的期限。 各个合并症条件的整数权重值源于对全因死亡的Cox回归的系数估计，同时对这个合并症指数进行内部验证。对该合并症指数从判别（discrimination）、校准（calibration）、再分类（reclassification）方面进行性能评估。

结果：

总共30,303个血透病人纳入本研究分析。 本指数中个别合并症条件的权重与USRDS指数是有差异的。就统计模型拟合（model fit statistics）、总体预测能力、判别、校准而言，本指数的性能与USRDS指数及Charlson指数性能相似。 Hosmer-Lemeshow test表明三种指数在死亡率预测值和实际观察值间是有显著差异的。但当对病人进行分类、预测2.5年的生存率时，与USRDS指数相比，新指数能将更多的病人分类至更正确的风险层次，达到4.71%（P<0.001）的重新分级净改善（NRI-net reclassification improvement）。

结论：

与USRDS指数相比，新指数证明有更好的重新分类能力，未来的临床研究需进一步验证其是否有显著临床差异。

本研究局限性：

本研究结果基于台湾透析病人数据。由于环境因素对死亡风险的影响，该合并症指数不一定完全适用于中国大陆、香港、或其他地区的华裔人群，还需进一步的外部验证。 由于NHI对指数中所有合并症治疗进行报销，不排除本指数中对于某些合并症条件的高估；而有些ESRD的风险因素，如营养状况、炎症、虚弱的数据缺如。 需要进一步研究验证合并症的严重程度是否会影响本指数性能。 本研究尚未对预测住院率和医疗花费（台湾）等进行检测。

推荐理由：
本研究制定的合并症指数是基于台湾透析人群大样本数据库系统，相对于美国肾脏病透析系统衍生出的合并症指数，可能更适合亚洲人群或中国大陆的透析病人。

【文献出处：Chen JY, Tsai SH, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;9(3):513-9. Epub 2013 Dec 5.】

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