重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是一份加拿大的调研（n=375），介绍潮式腹膜透析在加拿大的使用情况及处方；第二篇介绍美国的研究（n=11,301），比较了使用倾向得分匹配的HD与PD患者的生存状况；第三篇分享了一场专家会议的共识，为ESRD患者的透前教育提供了可执行的方案；第四篇是来自美国学者的综述，谈论提高ESRD患者临床预后的策略。
推荐一：潮式腹膜透析主要应用在哪类患者中？
A Multicenter Survey of Why and How Tidal Peritoneal Dialysis (TPD) is Being Used
背景和目的：
1）近年来自动化腹膜透析（APD）中潮式透析（TPD）这一治疗模式的使用比例正在逐渐增加。尽管有证据表明TPD并不能提高腹膜清除效率，但缓解“放液疼痛”以及缩短因导管问题导致的交换时间延长等成为促进TPD使用增加的驱动力；
2）TPD使用的相关报道不多，不同中心TPD使用的差异也较明显。本研究拟通过了解不同中心TPD使用情况，积累经验。
研究方法：
1）多中心调研，患者来源于加拿大安大略省的6家PD中心；
2）通过对PD中心护士进行调研，了解其所在中心的规模、使用APD机器进行治疗的患者数量，以及其中采用TPD治疗模式的比例。同时调研TPD使用的临床适应症及其处方。
结果：
1）6家PD中心规模各不相同，透析患者数介于24至106例之间。研究共入选375例PD患者，其中293例（78%）行APD治疗，82例（22%）行CAPD治疗；
2）所有293例APD患者中，84例（28%）行TPD治疗，6家中心APD患者中TPD使用的百分比为4~37%。84例患者中，72例（86%）因出现“放液疼痛”而行TPD治疗，8例患者是由于“低转运状态”行TPD治疗。其余的4例患者是因频繁出现“引流不足”警报、扰乱睡眠而改行TPD治疗；
3）TPD设置的引流量范围在70~95%之间。TPD最常见的引流量为75%和80%，占到所有行TPD治疗患者的一半以上。
结论：
加拿大使用TPD模式治疗的患者相对较多，TPD多被用在有“放液疼痛”及“导管引流障碍”的患者中。然而，如何在超滤量较大的患者中合理设定处方，避免“过多注入（overfill）”的风险依然非常重要。
推荐理由：
随着APD使用的逐渐普遍，我们需要了解更多的APD处方，尤其是在西方使用较为普遍的模式，如TPD。这种治疗模式在伴有“放液疼痛”及“导管引流障碍”的适用人群，值得我们进一步学习和探索。
【文献出处：Blake PG, et al. Perit Dial Int. 2014 Jun;34(4):458-60】
推荐二：HD患者的高死亡率是否与使用中心静脉插管有关？
Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system.
目的：
有研究推测PD患者生存率好于HD是由于多种因素造成，如临时静脉插管的使用、残余肾功能水平不同等等。此文旨在比较PD新患者和使用基线特征与之相匹配的、未使用临时静脉导管的HD新患者之间生存率的差异。
方法：
1）数据来源于南加州PERMANENTE医疗中心过去十年的ESRD患者资料，使用倾向得分匹配（Propensity Matched Score）入选相互匹配的PD和HD治疗的新患者。90天内使用中心静脉插管的HD患者被排除在外；
2）观察间期是从第1次透析到患者死亡，除外肾移植、死亡、肾功恢复、失访或研究截止，以及透析方式的转变。使用分层Cox比例风险模型来比较两组之间的生存率，并且同时使用意向性分析（ITT） 和接受治疗分析（As treated）。
结果：
1）从11,301例（10,298 HD 和1,003 PD）新患者中总共匹配到1,003对患者。配对后患者的年龄、性别、合并症、种族、原发病、社会因素（收入、受教育程度）等相当；
2）透析后第1年内累积的死亡风险（HD/PD），使用As treated分析为2.38 (95% CI 1.68–3.40)，使用ITT为2.10 (1.50–2.94)，即血透死亡风险高于腹透；
3）使用累积风险比预估累积死亡风险时，As treated分析显示，PD在前3年的随访中占优；ITT分析显示，PD在前2年的随访中占优。
结论：
1）使用倾向得分匹配的方法，并排除了使用中心静脉插管透析的HD患者和采用HD起始的PD患者，仍然显示PD在最初的2-3年内具有生存优势；
2）HD患者中观察到更高的调整后的死亡率似乎并不能归结于中心静脉插管的使用。
【文献出处：Kumar VA, et al. Kidney Int. 2014 Jul 2. [Epub ahead of print]】
推荐三：ESRD患者是否应该给予更全面的透前教育呢？
Quality standards for predialysis education: results from a consensus conference.
背景：
1）ESRD患者由于可以选择透析治疗方式而显得很特殊。有些国家因而对ESRD患者进行透析方式选择的强制性教育；
2）肾脏替代治疗选择教育（RRTOE）能够提供给患者ESRD治疗的信息，协助他们进行透析方式的选择，以改善患者的生存质量。RRTOE已经明确的益处包括：减少紧急透析起始的发生；减少住院的时间；提高资源利用率；提前植入永久性血透通路或腹膜透析导管；自主选择透析方式的可能性更大；推迟需要透析的时间；提高依从性；减少焦虑或恐惧；降低死亡率。这些益处都可能带来成本的节约。然而在临床实践中，RRTOE项目的患者满意度并不高。可能的原因包括：内容没有反应患者的需求；并未强调患者对透析方式的主动选择；没有考虑患者因素（可行性、独立操作性和出于安全方面的考虑）；项目中使用的资料质量不高；医疗保健专业人士（HCP）对某种治疗模式潜在的偏见等等。
方法：
邀请了来自欧洲6国、12家医院的6位肾科医生、8位护士和1位临床心理医生参加了讨论会。这些参会者或者具有丰富的RRTOE经验、或者在做RRTOE方面的研究工作。参会之前，各自完成一份调查问卷。
内容：
目前的指南都在强调需要高质量且公正的患者教育。然而，缺少对RRTOE项目全面的、详细的指导方针。本意见书在目前5份欧美指南基础上以团队教育、培训流程、培训内容与材料和质量保证四个方面，提供了对RRTOE项目非常重要的、清晰的推荐内容（如表）。并且推荐了最小和最优两种质量标准所要求的不同培训内容：
结论：
本意见书赞同目前的治疗、培训指南，并提供了进一步的指导意见以确保患者接受高质量的透前教育，帮助患者做出对透析方式的明智选择。
| 团队的教育 | 透前教育团队应该包括哪些成员？ |
| 团队成员应当具备什么样的知识和培训经验？ | |
| 培训的流程 | 什么时候开始RRTOE培训？ |
| 哪些患者需要接受RRTOE培训？ | |
| 都需要哪些家庭成员的支持？ | |
| RRTOE培训应该个体化吗？如何个体化？ | |
| 培训需要多少期？ | |
| 什么时候结束RRTOE培训？ | |
| 培训内容、材料和来源 | 教育内容应该包括哪些主题？ |
| 在RRTOE培训中应该使用哪些培训材料？ | |
| RRTOE培训中应该如何考虑语言和文化的差异？ | |
| 培训质量的保证 | 临床评估 |
| 心理评估 | |
| 教学效果的评估 | |
| 其他 |
推荐理由：
很多研究都证实透前教育对改善患者预后、增加选择PD治疗的重要性。本意见书在各种指南的基础上给出了一个切实可行的患者教育方案，值得临床借鉴和推广。
【文献出处：Isnard Bagnis C, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jun 23.[Epub ahead of print]】
推荐四：合适的病人，适合的治疗，理想的通路和恰当的时间
The right patient, the right treatment, the right access and the right time
内容：
1）由于慢性肾脏病的发病率不断增高，终末期肾脏病患者的数量也明显增多；
2）透析前的治疗，包括早期转诊到肾脏病科、专科患者教育、让患者及其家属了解透析治疗方式包括保守治疗、肾移植、血液透析或腹膜透析，并确定哪种治疗方式最符合患者的个性化需求；
3）选择何种治疗方式应该综合考虑多方面因素，而不是仅仅根据临床数据。没有一个“万全之策”的治疗方式，因此应该让病人和跨学科的团队参与到整个治疗过程中，这样才能确保在适当的时候接受恰当的治疗方案；
4）适当的透析起始时间对于改善患者的预后至关重要，包括减少血液透析治疗中的紧急中心静脉插管、增加有计划的动静脉内瘘术、提高患者生活质量、减少住院时间，而且可以降低医疗成本。
推荐理由：
足够的时间是保证患者受到足够的教育、并在合适的时间做出合适的透析选择、准备最佳透析通路的前提。本文将可能提高CKD/ESRD患者临床预后的因素进行了陈述，为改善患者预后提供了一个系统的思路。