重点推荐：
CurrentAwareness本期重点推荐5篇文章。第一篇通过预估美国医疗支付捆绑预付（PPS）政策对透析方式占比的影响，探讨给Medicare带来费用节省的可能；第二篇综述汇总了预防和降低PD相关感染发生的相关证据；第三篇是来自西班牙的研究（n=84），提出腹膜休整是治疗Ⅰ型超滤衰竭的一个重要手段；第四篇是来自中山一院的研究（n=776），探讨腹膜高转运与糖尿病这两个危险因素对PD患者死亡的共同影响；第五篇分析了中国腹膜透析的现状及对未来的展望。
推荐一：预估PPS政策下，透析方式和治疗费用的变化情况
Financial implications to Medicare form changing the dialysis modality mix under the bundled prospective payment system
背景：
1）终末期肾病（ESRD）给社会带来越来越重的经济负担。作为应对策略，美国Medicare从2011年1月1日开始生效一项针对透析患者的捆绑预付政策（PPS,包括注射药物）；
2）本研究预估了新的PPS政策对Medicare 未来5年预算的影响以及腹膜透析（PD）、中心血透（ICHD）和居家血透（HHD）所占比例的变化情况。
方法：
1）使用以Excel为基础的预算模型来评估透析相关的Medicare费用。此模型能够解释透析通路建立、ESRD治疗过程中的医生成本、Medicare的透析支付费用（包括启动成本）、培训费用、口服药物花费、不良事件（包括通路失败、通路感染所致的住院、肺炎、败血症、心血管事件）的概率和花费；
2）Medicare透析患者的资料来自USRDS的数据记录。基线水平的比例为：PD占7.7%，HHD占1.3%，ICHD占91.0%。假设PD和HHD每年增加比例分别为：（假设一） 1% 和 0.5%；（假设二) 2% 和0.75%；（假设三）3% 和 1%。
结果：
PPS捆绑政策之下，按照第一种假设，PD和HHD的比例分别从7.7%、1.3%增长到第5年的11.7%和3.3%，Medicare可以节省1.148亿美元；第二种假设，PD和HHD的比例增长到第5年的15.7%、4.3%，Medicare可以节省2.329亿美元；第三种假设，PD和HHD的比例增长到第5年的19.7%、5.3%，Medicare可以节省3.509亿美元。如果PD比例从2013年的7.7%降至2017年的3.7%，HHD比例不变的话，Medicare为透析患者所支付的费用将增加1.212亿美元。
结论：
PPS捆绑政策之下，增加PD和HHD的使用比例能够为Medicare在透析相关的花费方面节省费用。
推荐理由：
PPS政策执行后，美国PD患者的比例有了一定程度的增加。本文从另一角度预估了PPS政策通过影响透析方式比例的变化，给Medicare带来费用节省的可能。
【文献出处：Liu, et al. Perit Dial Int. Published October 7, 2014.】
推荐二：预防PD相关腹膜炎的影响因素有哪些？
Prevention of peritoneal dialysis-related infections
背景：
1）PD的使用比例在不同的国家之间差异很大，其发展很大程度上受到感染相关并发症的限制，特别是腹膜炎导致的技术失败、住院率和死亡率的增加；
2）本综述汇总了在预防出口处、隧道感染以及腹膜炎方面现有的临床证据。
内容：
1）导管植入前预防性抗生素的使用：一项纳入335例患者的系统回顾显示，PD导管植入前单次使用的预防性抗生素能够降低早期腹膜炎的发生率；
2）不同PD导管设计的作用：一篇纳入6项研究，454例患者的综述发现，直管和卷曲管之间在预防腹膜炎的发生上并没有差异；纳入8篇RCT（405例患者）的系统回顾和其他的5篇研究（313例患者）比较了直管和鹅颈管后也没发现差异；总之，不同类型的导管之间PD相关感染的发生率相似；
3）PD导管植入的部位及方法：3项RCT研究比较了使用腹腔镜和传统剖腹手术行PD导管植入的患者，术后早期腹膜炎的发生率并无显著差异；近期的一项Meta分析在不同的手术方案之间并未发现在出口处/隧道感染发生率上的差异；一项系统回顾比较了腹正中切口和侧腹切口PD导管植入术后，在腹膜炎/出口处或隧道感染发生率上并未发现差异。PD导管植入的方法应该依据每个中心的实际来进行。没有任何一种导管植入方式能够降低PD相关感染的发生；
4）患者培训：一项观察性研究发现，与对照组相比，基于成人教育理论的患者培训并没有降低腹膜炎的发生率，但却显著降低了出口处感染的发生。其他的一些研究发现，透前的患者教育项目和再培训与腹膜炎发生率的降低相关；
5）PD连接系统的作用：UK和ISPD指南均推荐透析灌入前的冲洗能降低接触污染的机率。使用新的连接系统能够降低腹膜炎的发生，但却改变不了出口处/隧道感染的发生率，降低不了拔管、技术失败和全因死亡的发生率；
6）出口处护理在预防腹膜炎上的作用：ISPD指南和UK指南均推荐所有PD患者导管出口处局部使用抗生素；鼻腔携带金黄色葡萄球菌明显增加了出口处感染和腹膜炎的发生率，在鼻腔带菌的患者中，推荐出口处使用莫匹罗星，能够降低腹膜炎和出口处感染的发生率；
7）鼻腔以及临床操作前的预防性抗生素使用：一项系统回顾发现，与使用安慰剂比较，鼻腔使用莫匹罗星能显著降低出口处及隧道感染，但并没降低腹膜炎的发生率；尽管没有RCT研究，但是指南仍推荐在侵入性肠道操作和妇科操作中，推荐预防性静脉使用抗生素来阻止早期腹膜炎的发生；
8）预防真菌性腹膜炎：两项RCT研究在PD患者抗感染治疗同时给予抗真菌治疗，相比于对照组，干预组真菌性腹膜炎的发生例数明显减少。
推荐理由：系统汇总了在预防出口、隧道处感染以及腹膜炎方面现有的一些临床研究，作为ISPD指南的补充，为预防和降低PD相关感染的发生提供了参考依据。
【文献出处：Campbell, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online October 7, 2014 .】
推荐三：腹膜休整能逆转Ⅰ型腹膜超滤衰竭吗？
Peritoneal resting with heparinized lavage reverses peritoneal type I membrane failure
背景和目的：
超滤衰竭是长期腹透患者的严重并发症。暂停PD即腹膜休整是一种有效的逆转腹膜功能的方法。腹膜休整对于腹膜功能正常的患者有何影响并不清楚，本研究比较了这一方法在两类患者中的作用。
方法：
84例接受腹膜休整治疗的患者被纳入本研究，分为UFF组（n=35，因超滤衰竭而暂停PD治疗）和对照组（n=49，因腹部手术及其它原因暂停PD治疗）。该研究通过检测Cr-MTAC（肌酐面积转运系数）、D/P Cr（透析液与血浆的肌酐比）及UF（超滤量）来评估腹膜休整前后的溶质转运速率。
结果：
1) 除了UFF组的中位透析时间较对照组长外（39月 vs.10月，P=0.00001），两组的基线数据无明显差别。腹膜休整后UFF组患者的D/P Cr、Cr-MTAC降低，超滤增加（P值分别为 0.0001、0.004和0.001)，而对照组的上述指标无明显变化；
2) 在超滤衰竭超过半年的患者中，腹膜休整并不能降低患者的溶质转运速率，增加超滤。腹膜休整可让患者继续PD治疗的中位时间为23个月（13 – 46 月）。
结论：
腹膜休整对超滤衰竭患者的腹膜功能有一定作用，而对于正常PD患者并无影响。因此腹膜休整只对那些有功能改变、并且可逆的超滤衰竭有效，并且与这一治疗方式使用的早晚有关。
推荐理由：
超滤衰竭是影响PD患者后期技术存活率的重要因素，本研究通过与正常组比较后发现，腹膜休整是Ⅰ型超滤衰竭治疗的一个重要手段。然而，文章未能排除由于腹膜渗漏可能带来的UFF误诊，并因腹膜休整导致渗漏自行粘连的可能。
【文献出处：De Souzsa, et al. Perit Dial Int. Published online October 7, 2014.】
推荐四：腹膜高转运是糖尿病PD患者死亡的影响因素吗？
High peritoneal transport status was not associated with mortality in peritoneal dialysis patients with diabetes
背景和目的：
大量文献指出合并糖尿病的CAPD患者存在比较高的死亡风险，而腹膜功能为高转运的PD患者预后则更差。本研究拟分析腹膜高转运及糖尿病两个因素对PD患者死亡的综合影响。
方法：
前瞻性、观察性队列研究，共纳入了776例CAPD患者。使用未校正的和校正的Cox比例回归模型分别评估腹膜转运功能和糖尿病状态对PD患者死亡的影响以及这两个因素对PD 患者死亡的交互作用。
结果：
1）在整个队列研究中，通过未校正模型得出高转运与全因死亡风险增加有关（HR=2.35， P=0.01），但在多变量模型中这种关联不具有显著性；
2）腹膜转运功能和糖尿病之间存在交互作用（P =0.028）。亚组分析显示，在未合并糖尿病组中，相对于低转运和低平均转运的PD患者，高转运与CAPD患者全因死亡的风险增高相关（校正后HR=1.78，P=0.04）；但是在合并糖尿病组患者中这种相关性不明显（校正HR=0.79，P =0.59）；
3）当腹膜转运功能作为一个连续变量进行评估时，最终的结果是相似的。
结论：
腹膜功能高转运与全因死亡之间的关系很可能随患者是否有糖尿病而改变，在不合并糖尿病的CAPD患者中，腹膜高转运与死亡风险升高相关，而在合并糖尿病的CAPD患者中，这种相关性不明显。
推荐理由：
腹膜高转运与糖尿病分别是影响PD患者预后的重要因素，本文通过国内数据就两个危险因素首次对PD患者死亡的共同影响进行了探讨。
【文献出处：Huang, et al. PLOS One. 9(10):e110445.】
推荐五：中国腹膜透析的现状及未来展望
Peritoneal Dialysis in China: Meeting the Challenge of CKF
内容：
1）国内CKD现状：结合国内多个城市的流行病学调查结果，预估中国目前CKD的发病率为10.8%，大概有1.19亿患者。其中ESRD患者约为200-250例/百万人口，而每位患者的年均治疗费用大约为9-10万元人民币。由于医疗资源和医保覆盖的有限性，据2008年中国血液净化委员会的调研，接受透析的患者为79.1例/百万人口。截至2013年底，中国大陆共有32.6万透析患者（包括28万HD患者和4.6万PD患者）。ESRD患者的治疗目前已经成为中国政府需要处理的主要健康问题之一；
2）ESRD患者的医保政策：尿毒症是医保覆盖的8种重大疾病之一，随着医保政策的改革，目前基本医疗保险已经覆盖95%的人口。PD作为透析方式之一，具有经济、居家、不影响患者活动、更好的残肾保护、更佳的中分子毒素清除及稳定的血流动力学等优势，同时PD治疗罹患传染性疾病的风险也较低，并且总的花费较HD明显减少。国家卫生发展研究中心的调研表明，PD的年花费在9.35万，而HD的年花费则为10.34万，因此中国政府正在积极推广PD治疗；
3）广东省的PD发展情况：中山大学附属第一医院是中国南方最早开展规模腹透的中心，目前拥有PD患者1000多名，中心多项KPI均处于国内领先水平，并且通过13个卫星中心辐射到整个广东地区。一个经过良好培训的腹透医护团队、规范的植管流程、良好的患者培训、优化的随访体系、持续的质量改进和积极的腹透临床科研是本中心成功的管理经验；
4）中国的PD现状及未来展望：目前国内有1024家医院为4万余名患者提供PD治疗，中国已成为全球PD患者人数最多的国家，但仅有0.2%的患者使用APD治疗，而艾考糊精等一些新型腹透液尚未进入中国市场。广州、北京、上海、浙江已有多家管理完善、拥有良好随访指标的大型腹透中心。中华肾脏病学会目前正在准备开始一个全国的县级医院PD培训项目，使基层医院能够掌握这一治疗方式。相信随着政府、肾脏病学会、医院及医务工作者的共同努力，PD治疗在中国必然会有更好的发展，尤其在边远及经济欠发达地区能更好的解决ESRD患者的治疗问题。
【文献出处：Yu, et al. Am J Kidney Dis. Published online November 5, 2014.】
