Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇研究通过理论分析以及对欧洲APD 使用经验的总结，推荐了一种优化的 APD 治疗模式；第二篇研究分析了美国 SLE合并 ESRD 的透析患者资料（n=11,023），比较此类患者行 PD 或 HD 治疗的预后情况；第三篇是来自加拿大的研究（n=3,886），探讨不同专业背景医生行腹透植管术后的 PD 使用情况；第四篇研究通过分析美国的医疗政策和医改方向，为肾科医生的执业发展提出了新的要求。
推荐一：APD 治疗模式下，何种透析处方最优呢？
Adapted Automated Peritoneal Dialysis
背景：
传统的APD处方会在不同的透析周期中重复相同的存腹时间和留腹剂量。但理论上来说，APD周期中较短的存腹时间和较小的留腹剂量可以更好的进行超滤，长时间存腹和较大的留腹量在毒素清除方面效果则更佳。
内容：
1）基于以上理论产生了一种优化的APD处方（Adapted APD, aAPD）。aAPD被定义为：起始周期为短存腹时间和小留腹剂量的交换，这种透析形式可以在降低代谢成本（每ml超滤所吸收的葡萄糖g数）的前提下达到更好的超滤。在接下来的周期中，使用长存腹时间和大的留腹剂量来增加毒素清除，特别是磷和钠的清除；
2）存腹时间对PD效率的影响：存腹时间长短会影响到超滤和毒素的清除，短存腹的超滤效果最佳，较长的存腹时间更有利于透析液中的肌酐和无机磷水平达到“饱和”；
3）留腹量对PD效率的影响：留腹量也会影响到水分超滤和尿素清除率。当留腹量较多时，毒素的清除可能因为两方面的原因增加；一是引流量更大，从而导致清除更多；二是腹膜和透析液的接触面积增加导致交换增加；
4）aAPD使用的临床经验：成人患者中，随机交叉对照研究发现，在透析总量相同的条件下，采用传统APD治疗（每个周期相同的存腹时间和留腹剂量）与aAPD治疗（小剂量、短留腹起始，再过渡到大剂量、长留腹治疗）进行比较，aAPD尿素氮、肌酐以及血磷清除方面增加了10%，并且每周期的超滤增加100ml以上，钠盐的清除增加了几乎一倍，并由此使得患者的血压更容易控制；
5）aAPD的处方：灌入量：应该按照患者的腹腔内压来计算，最大灌入量不应使患者的腹腔内压大于18cmH2O，最小灌入量通常是最大灌入量的一半；留腹时间：最短留腹可以通过患者的PET结果来判断。长留腹时间通常为最佳超滤时间的3-4倍。
小结：
aAPD治疗时，存腹时间和留腹剂量在每个周期并不是固定不变的，此种透析方式能使患者的容量控制较好，在葡萄糖吸收较少的情况下超滤更佳，并且体内的毒素（尿素氮、肌酐和血磷）清除更好。aAPD可以使得更多的患者得以使用APD治疗。
推荐理由：
目前国内仅有不到 1%的 PD患者采用 APD治疗，经验有限。本研究对国内的中心开展 APD治疗、优化 APD处方有一定的借鉴意义。
【文献出处： Fischbach, et al. Adv Perit Dial. 2014;30:94-97】
推荐二：合并SLE的ESRD患者，接受不同透析方式治疗的预后有差异吗？
Comparison of mortality of ESRD patients with lupus by initial dialysis modality
背景：
对于SLE合并ESRD的患者行HD或PD治疗的生存率是否存在差异目前还知之甚少，本研究旨在比较SLE合并ESRD的患者接受两种透析的死亡风险。
方法：
1）研究资料来源于1995至2006年USRDS的数据，纳入了11,023例SLE合并ESRD患者。基于13项基线特征，使用倾向得分匹配（Propensity Score Matching）了1,352对患者（PD Vs. HD）；
2）主要的观察终点为总体死亡率，次要终点为心血管相关和感染相关的死亡率，随访截止至2009年12月31日，中位的随访时间为3年。
结果：
1）进入研究的配对患者以女性为主（86%），年龄的中位数为39岁，所有配对患者的基线特征相似（P≥0.05）；
2）配对患者的总体死亡率相似（HR, 0.96），在前3年的观察期间内，PD的死亡率为21.4%，HD的死亡率为22.5%；
3）配对患者的心血管死亡率相似，PD为10.5%，HD为9.5%；感染相关的死亡率上，PD为3%，HD为4.4%。
结论：
合并ESRD的SLE患者中，在经过倾向得分匹配进行校正后，采用PD或HD治疗的患者死亡率相似。
推荐理由：
既往的观点认为，SLE患者罹患感染的风险较高，故较少将PD作为首选治疗。但不管是来自BRAZPD的大型队列研究（Current Awareness-Nov-2014）还是本研究均证实，SLE患者行PD治疗与HD治疗预后相似。
【文献出处：Contreras, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9: 1949–1956】
推荐三：腹透植管术该由哪个科室的医生来操作呢？
Peritoneal dialysis catheter implantation by nephrologists is associated with higher rates of peritoneal dialysis utilization
背景和目的：
1）在加拿大，腹膜透析（PD）是肾脏替代治疗的主要方式之一，可以进行腹透植管手术的医生包括：外科医生（腹腔镜及开放性腹部手术）、肾内科医生及放射科医生；
2）本研究旨在分析不同科室医生主导的植管手术与术后PD使用率之间的关系。
方法：
1）研究共纳入加拿大安大略省2002-2012年间首次进行腹透植管的3,886例患者，排除近1年有过血透、近5年有腹透及肾移植病史的患者以及合并恶性肿瘤、肝硬化腹水、临终关怀的患者；
2）对纳入患者（外科开放手术组n=1,884，外科腹腔镜手术组n=1,154，肾科经皮植管组n=498，放射科经皮植管组n=350）的基线临床特征、术后PD使用情况、手术医生科室进行了分析对比。
结果：
1）共有83%的患者在术后1年内接受了PD治疗；
2）经过校正后，肾科医生主导的植管手术术后PD的使用率明显高于外科医生主导的开放手术（aHR：1.59）；
3）放射科医生主导及外科腹腔镜手术相应的使用率比较接近，aHR分别为1.16及0.97； 植管术后未行PD治疗的患者中，部分的原因为死亡（外科开放手术组10% ，腹腔镜手术组6%，放射科医生植管27%，而肾科医生植管组仅为3%）。
结论：
肾科医生主导的植管术，1年内的腹透管使用率最高，尤其是死亡导致的腹透管未使用率（nonuser）较低。肾科医生植管的腹透使用率高，可能得益于对植管及透析时机的把握较好、植管技术较高以及医生致力于保证患者腹透成功的努力。
推荐理由：
研究回顾性分析了加拿大不同术者行PD植管术后腹透使用率的情况，对国内腹透大范围开展具有借鉴作用。
【文献出处：Perl, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online November 20, 2014】
推荐四：肾科医生为肾脏治疗模式的改变做好准备了吗？
Integrated Renal Care: Are Nephrologists Ready for Change in Renal Care Delivery Models?
背景：
1）患者保护与平价医疗法案（简称PPACA）是美国总统奥巴马签署的联邦法，是美国国会关于医疗改革的主要立法。除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免，法案要求所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款；
2）法案对私人医保行业与公共医保项目也进行了改革，将3000万既往无医保的美国公民纳入了医保的覆盖范围，该法案的施行会增加国家医疗开支，同时减少公共医疗保险（Medicare）开支。
内容：
1）平价医疗法案是目前美国医疗卫生改革中最显而易见的组成部分。然而无论是在此法案出台之前还是出台之后，公共医疗保险（Medicare）和医疗辅助计划（Medicaid）的核心一直都是在检验综合医疗模式在医疗领域（包括肾脏病领域）的运用情况；
2）建立责任医疗组织（Accountable Care Organizations）鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便更好的提高Medicare的医疗安全和质量，并降低医疗成本；
3）由于医疗卫生成本日益增加和医疗质量的明显不足之间存在矛盾，未来很有可能会增加更多的综合服务项目同时减少各种类型的服务费用，对于医疗质量以及医疗质量与医疗费用之间关系的评价几乎可以肯定成为医疗卫生经济重要的组成部分。肾脏科医生需要了解这些趋势并开展自我学习，为其自身职业发展前景和改善患者治疗充分准备。
主要包括如下6个方面：
①向患者提供高质量的治疗；
②内科医生的领导力非常重要，如果我们袖手旁观，院方将决定CKD、ESRD患者的治疗；
③对肾科医生的培训是必要的，专业学会如ASN必须迎接此挑战；
④与合适的人合作，如医院、透析提供商等。在市场上，许多商业产品正在与当地的健保系统形成医疗改革；
⑤肾科医生必须研发一个针对群体的、而非个体的治疗方案；
⑥肾科医生与该领域的其他人必需坐下来讨论并领导建立质控指标。
推荐理由：
近几年，美国和中国等国家都在进行医疗卫生改革，“提供高质量的医疗服务，改善民众健康状况同时降低医疗成本”是各国医改中共同面临的难题。本文介绍了美国在这方面的探索和努力，可见改革给临床医生提出了更高的要求。
【文献出处：Jones, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Published online November 17, 2014】
