重点推荐：
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇通过对美国透析诊所的调研及资料回顾，发现紧急起始 PD 在透析开始（90 天内）就节约了成本；第二篇研究纵向对比日本单用 PD 及 PD 联合 HD 治疗患者的资料（n=104），发现后者的容量平衡及透析充分性均较前有所改善；第三篇研究分析了台湾 478 例患者的资料，证实容量超负荷同样是非透析 CKD 患者全因死亡或心血管发病的独立危险因素；第四篇通过对两篇文献进行的比较，探讨是否应该强制所有适合的 ESRD 患者接受居家透析？
推荐一：哪种紧急起始的透析方式更为经济呢？
Economic evaluation of urgent-start peritoneal dialysis versus urgent-start hemodialysis in the United States
背景：
1）1973年后，Medicare 就已成为美国ESRD患者主要的透析付费提供商。从1973-2011年，需要替代治疗的患者数量已经从大约16,000人增加到的600,000人，而Medicare为此支付的费用也从$229 M增加到了$34,000 M；
2）2011年开始，Medicare和Medicaid大幅调整了其报销政策，在新的“捆绑付费”政策下，无论何种透析方式，每次透析的花费、静脉用药和相关的实验室检查付费被捆绑到一起。与HD相比，PD在临床预后相同的情况下成本较低，透析服务供应商为ESRD患者提供PD治疗的利润更高。因此目前接受替代治疗第一、第二年的ESRD患者中，PD的增长速度远高于HD；
3）需要紧急起始透析的肾脏病患者既往接受的是临时静脉插管行血液透析治疗。近年来由于报销政策鼓励PD的使用，紧急起始的PD治疗也逐渐受到重视，并且紧急起始PD治疗已被证实是安全和同样有效的，但目前并没有针对替代治疗开始前90天内透析成本的评估。
目的和方法：
1）本研究的目的在于从透析服务提供商的角度来评估紧急起始PD、紧急起始HD或者双管齐下的治疗方式（先开始HD，随后使用PD代替）相关的成本；
2）对已知开始行紧急起始PD治疗的诊所进行调研，数据来源于调研资料、现有的文献回顾以及已知的透析成本数据。
结果：
1）紧急起始PD治疗在前90天的花费为$16,398美元，透析管路占到总费用的15%，透析相关服务占48%，住院费用占37%；
2）紧急起始HD在前90天的花费为$19,352美元，透析管路占到总费用的27%，透析相关服务占42%，住院费用占31%；
3）双管齐下的治疗方式花费为$19,400美元，透析管路占到总费用的17%，透析相关服务占41%，住院费用占42%。
结论：
在紧急起始的透析方式中，首选PD可以在透析开始就节约成本。
推荐理由：
本研究首次从社会经济学角度探讨紧急起始 PD 对节约成本，减少开支所带来的获益。
【文献出处：Liu, et al. Medicine. 2014;93(28):e293】
推荐二：PD联合HD治疗会成为单纯PD透析不充分患者的另一选择吗？
Combined therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis
背景和目的：
1）随着PD治疗时间的逐渐延长，部分患者可能会出现透析不充分或超滤衰竭的情况。在透析剂量无法继续增加的前提下，PD患者可以考虑转HD或者行PD联合HD治疗。在日本大约有1,900例患者（约占PD患者的20%）选用此法；
2）观察从单用PD转为PD联合HD治疗3个月后患者在体重、尿量、透析液/血液肌酐比（D/P Cr）、血压、β2-微球蛋白、血色素、Cr及BUN的比较。
方法：
1）本研究共纳入了从1998年11月-2009年11月间日本9个透析中心，104例患者的资料（年龄57±11岁，男性72%），平均PD治疗时间为37个月（2-250 月）。比较患者基线与转为联合治疗3个月后的临床数据；
2）PD联合HD治疗的方案一般为每周1次HD（4h），当日暂停PD，部分患者（61%）隔日仍暂停PD，其余时间正常行PD治疗。
结果：
1）患者在联合治疗3个月后尿量、体重、D/P Cr、血肌酐均较前下降，血色素水平较前上升；
2）患者在联合治疗前后的血压、β2-微球蛋白、血BUN、腹膜透析超滤量无明显变化；
3）患者治疗前后的降压药及促红细胞生成药物的调整未进行比较。
结论：
在加用1次/周的HD治疗3个月后，PD患者的液体平衡及透析充分性均较前有所改善，表现为体重及血肌酐水平的下降。仍需要进一步的对照试验比较这种治疗模式给患者带来的整体获益。
推荐理由：
PD联合HD治疗的模式，对患者的透析充分性改善起到了良好的作用。但对于残肾功能的下降，两种透析方式本身弊端的叠加给患者带来的风险在此文并未评估。
【文献出处：Maruyama, et al. Blood Purif 2014;38:149–153.】
推荐三：容量超负荷对尚未透析的CKD患者（4-5期）会产生什么影响呢？
Association of Fluid Overload with Cardiovascular Morbidity and All-Cause Mortality in Stages 4 and 5 CKD
背景和目的：
1）慢性肾脏病（CKD）是心血管发病率和死亡率的独立危险因素。容量超负荷又是CKD患者的一个普遍现象，其通过增加心脏负荷、升高血压、引起左室肥大而诱发充血性心力衰竭的发生。严格的容量控制可以通过降低血压，延缓左室肥厚进展而改善透析患者的整体状况；
2）本研究目的是评估晚期CKD人群中容量超负荷与心血管发病率和全因死亡率之间的关系。
方法：
1）研究纳入478例未行透析的CKD4-5期患者（2011年1月-12月），均接受CKD的一体化治疗，随访至2013年8月，心血管事件的发生和全因死亡作为观察终点；
2）使用生物电阻抗光谱法来评估水负荷（OH）/细胞外液（ECW），ΔHS（OH/ECW）>7% 即被认定为容量超负荷。
结果：
1）患者的中位随访时间为23.2（12.6-26.4）月，66例（13.8%）患者观察到全因死亡或心血管事件的发生；
2）ΔHS每增加1%，CKD患者综合的全因死亡或心血管发病风险为1.08（95%CI, 1.04-1.12; P<0.001）。与ΔHS＜7%的CKD患者相比，ΔHS≥7%的CKD患者综合的全因死亡或心血管发病率风险为1.93（95%CI, 1.01-3.69; P = 0.04）；
3）亚组分析中，ΔHS与糖尿病、心血管疾病以及血清白蛋白独立相关，亚组之间并没有显著性差异。
结论：
晚期CKD患者中，容量超负荷是全因死亡率或心血管发病率的独立危险因素。
推荐理由：
本文首次对尚未透析的CKD患者容量超负荷情况进行研究，并指出CKD4-5期患者的容量控制也需高度重视。
【文献出处：Tsai, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; published online December 15, 2014】
推荐四：辩论：是否应该强制所有合适的ESRD患者接受居家透析？
DEBATE: Should Dialysis at Home be Mandatory for All Suitable ESRD Patients?
内容：
1）居家透析治疗应该是仅次于肾移植的替代治疗方式：
来自澳大利亚莫纳什医疗中心的Michelle C. Lewicki教授认为：自20世纪60年代起，居家透析治疗（主要为腹膜透析和夜间延时血透）已逐步替代传统的透析中心血液透析治疗（每周三次）。尽管如此，在过去的几十年中，全球范围内居家透析疗法的使用率呈现出下降的趋势，可能的原因包括：居家透析需要培训支持、医保模式以及肾病专家对居家透析的推崇不够。从患者身心健康和明显的经济获益考虑，澳大利亚近年又发起了新一轮的居家透析治疗理念（这非常重要，因为每年透析治疗的预算仅为10亿美元）。我们在评估居家治疗的优势时，不仅需要考虑增加其对提高患者生存率和生活质量的临床依据，还应注重其在节省开支方面的益处。随着以病人为中心的护理模式逐渐成为决策制定的重要环节，居家透析应该被视为所有患者的首选；
2）不应该强制患者接受居家透析治疗：
来自多伦多大学亨伯河医院的David C. Mendelssohn教授则认为：由于医院血液透析患者和居家透析患者的预后相似，而且居家透析治疗（尤其是居家腹膜透析）费用更少，因此有人认为，所有适合的患者应强制接受这些低廉的治疗方式。然而，这种观点会违反自治与罪恶的道德原则，而且会违背“以病人为中心”的宗旨。因此从北美的角度来看，应该向合适的患者大力推荐居家透析治疗，但不应该是强制性的。由于关于成本效益的传统观点未必是明确和有效的，由此引申到居家透析和社区透析的新模式将会是一个挑战。肾脏病界需要接纳评价治疗的新方法，制定并签署成熟的规章制度去影响医疗卫生政策和资金投入的决策者，以期实现“以病人为中心”的医疗模式最大化，从而改善患者预后。
推荐理由：
居家透析由于其自身优势已成为肾脏替代治疗的重要组成部分，合适的患者选择、相关政策的制定等因素都将影响这种治疗模式的推广和应用。我们选取了2个来自不同国家透析中心的文章，分享了他们对于居家透析治疗的看法，这些观点可能有助于我们更清晰的认识和解决实际问题。
【文献出处：Lewicki, et al. Semin Dial. Published online December 7, 2014 ; Mendelssohn, D. Semin Dial. Published online November 30, 2014.】
