重点推荐：
Current Awareness-- HD 专刊本期重点推荐 4 篇关于高截留量透析膜（HCO membrane）的应用报道，第 1 篇是综述，后 3 篇是病例报道：第一篇综述是 HCO膜清除细胞因子相关报道的汇总，阐述了 HCO 膜的工程特点和临床应用经验。 膜的工程特点和临床应用经验。第二篇病例是一横纹肌溶解综合征患者合并急性肾衰采用 HCO 膜治疗。第三篇病例是一白血病患者并发分化综合征采用 分化综合征采用 HCO 膜治疗。第四篇病例是一利什曼原虫感染患者在诊断未明确前采用 HCO 膜治疗改善了临床状况。
推荐一：综述：HCO 膜清除细胞因子的报道回顾
Cytokine Removal with High Cut-Off Membrane: Review of Literature.
背景：
血液净化技术是治疗全身炎症反应综合征中细胞因子调节失调的有效方式。采用高截留量透析膜（high cut-off membrane—HCO membrane）是其中的一种技术。本文旨在对HCO膜在全身炎症反应综合征中的应用做深度综述。
高截留透析膜的工程特点：
1）HCO膜的应用指征包括所有需要有效清除分子量在20-50kDa之间物质（如肌红蛋白、轻链免疫球蛋白、细胞因子等）的临床状态。
2）HCO膜增大了膜孔尺寸（>0.01μm，大约是标准高通膜的一倍以上），因此， cut-off值随之增高。通常而言，白蛋白筛滤系数超过0就应定义为HCO膜。换言之，这些膜的特殊性就在于cut-off值至少60kDa。
3）在透析过程中，由于蛋白质不断粘附于膜上，因而出现所谓的膜污染（membrane fouling），影响膜的清除效率。
现有研究报道的缺陷：
1）对透析膜缺乏标准化定义和分类，术语众多，因此在比较临床结果时差异较大，造成混乱。
2）研究中经常缺失对所用膜、特定治疗方式的描述，如膜孔径、cut-off值、血流速、废液量等。
临床证据：
1）研究者对MEDLINE/PubMed自1965年-2014年8月与HCO膜相关文章进行搜索，最终获得23篇报道，包括3篇病例报道，3篇动物研究，11篇体外试验，6篇随机临床对照试验和观察性研究。
2）Haase et al.和Morgera et al分别对间歇治疗和连续性治疗进行随机对照研究，都发现HCO膜能更多的清除IL-6等炎症因子。
3）纯对流模式比纯透析模式能清除更多的炎症因子，随置换量上升，清除率上升，白蛋白丢失也更多。然而，白蛋白的丢失随着HCO膜使用时间的延长而迅速减少。
4）HCO膜应用于败血症导致的多器官功能障碍和急性胰腺炎治疗中的报道也提示清除炎症因子的积极作用，同时也有报道HCO膜应用后血液动力学改善。
结论：
1）应以白蛋白筛滤系数大于0的透析膜定义为HCO膜（cut-off值至少60kDa）。
2）对流技术在提高细胞因子清除率的同时也增加了白蛋白的丢失，选择增加透析液流量的纯透析技术应该是保持细胞因子清除率而又减少白蛋白过度丢失的适宜方法。
推荐理由：
本文是关于HCO膜清除细胞因子方面较为详细的综述，它同时汇总了当今相关的临床报道，为该膜技术正确、有效的应用提供了经验。
【文献出处：Gianluca Villa et al. Blood Purif 2014;38:167-173】
推荐二：病例报道：HCO-CVVHD 在横纹肌溶解综合征中的应用
Clearance of myoglobin by high cutoff continuous veno-venous hemodialysis in a patient with rhabdomyolysis: A case report.
病例简介和治疗方法：
该病例由南京大学医学院，国家肾脏病临床研究中心的研究者报道：27岁男性患者，诊断为劳力性热射病导致的横纹肌溶解综合征（RM）并发急性肾损伤（AKI）。入院后先接受5天的HCO-CVVHD治疗，透析液流速为4L/h；然后采用前稀释CVVH治疗，置换量4L/h，直至肾功能恢复。透析期间，检测并计算5分钟、4小时、12小时、24小时的肌红蛋白和白蛋白的清除率。血浆肌红蛋白水平从入院的25400ng/ml高峰值下降至出院时的133ng/ml。
讨论：
1）HCO透析器膜孔更大，旨在提高分子量在20-50kDa之间的溶质清除，如免疫球蛋白轻链、细胞因子、肌红蛋白（17.8kDa）。尽管已有该技术的应用报道，但需要更多的临床应用研究来确定优化的操作模式、透析效率、白蛋白补充剂量。本篇病例旨在报道HCO-CVVHD治疗RM患者的经验。
2）首先，为达到更高的肌红蛋白清除率，应采用高流量，透析膜大面积；其次，透析模式选择应基于肌红蛋白清除与白蛋白丢失的平衡；再次，对RM导致的重度AKI患者血液动力学不稳定者，应选择持续模式。
3）HCO透析器的主要缺陷是白蛋白丢失。该病例中发现HCO-CVVHD治疗4小时后白蛋白清除率迅速下降75%，而肌红蛋白清除率未见类似明显下降，即使24小时后，下降仅28.7%。这些结果提示，在HCO治疗时，降低初始治疗时透析液流速，或是延长透析器的使用时间，降低更换透析器频率，都可能减少白蛋白的丢失。
4）然而，是否强化清除肌红蛋白有利于肾功能恢复或改善RM患者预后，仍然需要更多的证据。目前期待HicoRhabdo study的研究结果。该病例的一些结果也鼓励对HCO技术避免白蛋白丢失做进一步研究。
结论：
HCO-CVVHD能有效降低横纹肌溶解综合征患者血浆中的肌红蛋白水平，与CVVH技术相比，有更高的肌红蛋白清除率，但需要注意白蛋白的丢失。
【文献出处：Buyun WU et al. Hemodial Int 2015;19:132-145】
推荐三：病例报道：HCO膜在分化综合征中的应用
High Cutoff Membrane to ReduceSystemic Inflammation Due toDifferentiation Syndrome: A Case Report.
背景和目的：
分化综合征是急性早幼粒细胞白血病药物诱导治疗过程中出现的一类致命并发症。其病理机制是由于受全反式维甲酸刺激，各类粒细胞、内皮细胞和肺泡细胞产生炎症介质，导致持续的全身炎症状态。
病例简介和治疗方法：
1）该病例由意大利维琴察国际肾脏病研究所的临床研究者报道：43 岁男性患者，急性起病入院，诊断为急性早幼粒细胞白血病，因合并急性肾衰行高通持续性静-静脉血滤（highflux-CVVH）治疗，在维甲酸、去甲柔红霉素、强的松龙等药物治疗5 天后，出现分化综合征，停用维甲酸改用大剂量地塞米松和蒽环霉素。但是该患者临床状况恶化，出现毛细血管渗漏综合征，出血性肺泡积液。为减轻全身性炎症反应并达到免疫调节作用，自11 天开始，由highflux-CVVH 改为高截留量透析器进行持续性静-静脉血透（HCO-CVVHD）。经过52 小时的HCO-CVVHD 治疗，观察到炎症介质的下降，包括：
① IL-1β(分子量17kDa)：从10pg/ml 降至2pg/ml；
②IL-8（分子量10kDa）：从57pg/ml 降至40pg/ml；
③TNF- α（分子量54kDa）：从200pg/ml 降至105pg/ml；
④IL-6（分子量30kDa）：从263pg/ml 降至91pg/ml；
⑤抗炎因子IL-10（分子量40kDa）：从349pg/ml 降至216pg/ml。
2）该患者最终因并发肺泡出血，严重低氧血症死亡。
讨论：
1）高截留量透析器因增加了膜孔尺寸（内半径>0.01μm, cut-off 60kDa），分子清除范围明显增加了。因此对中分子溶质的清除显得特别重要，如炎症介质IL-1β、IL-8、TNF-α、IL-6的清除。
2）该患者的死亡最终是因为肺泡出血、严重低氧血症。是否应该在内皮细胞和肺泡已经发生严重破坏前，尽早启动HCO-CVVHD治疗会更有效？应该对HCO膜的既往应用做充分的总结和进一步探索。
结论：
除败血症外，也应该对其他导致全身炎症状态的疾病，进行HCO-CVVHD技术的探索（如，分化综合征）。此外，该技术具有的免疫调节效应也可能对接受糖皮质激素治疗的免疫功能不全患者中特别有用。
【文献出处：Gianluca Villa et al. Blood Purif 2014;38:234-238】
推荐四：病例报道：HCO 膜应用于利什曼原虫患者尚未诊断前的治疗报道
Role of Hemodialysis with High Cut-Off Membranes in a Patient with a Non-Recognized Leishmaniasis study.
病例简介和治疗方法：
该病例由佛罗伦萨大学健康科学部、麻醉科和重症监护室的临床研究者报道：64 岁女性患者，因发热、体重减轻、脾肿大、感染诱发的白细胞减少，同时合并急性肾损伤和脓毒血症性休克转入重症监护室治疗。采用高截留量透析器连续性静静脉血液透析（HCO-CVVHD）治疗。治疗期间，患者血液动力学、肺功能、组织灌注相关参数改善。治疗48 小时后，SOFA（Sequential Organ Failure Assessment ）评分由治疗开始时的12 降为6，血清炎症介质如IL-6 从599pg/ml 也显著下降至131pg/ml。在进行HCO-CVVHD 治疗48 小时后，骨髓穿刺结果明确为利什曼原虫感染，随后开始抗原虫治疗，8 天后病人从重症监护室转出。
讨论：
1)利什曼原虫感染的病理生理反应主要受先天免疫应答驱动。特殊性在于，IL-12导致T-naive淋巴细胞分化成Th1亚群，产生IFN-γ，然后刺激巨噬细胞消化含有吞噬原生动物的胞质囊泡。相反，细胞因子如IL-4、IL-5、IL-10通过诱导淋巴细胞分化为Th2亚群产生免疫耐受，因此呈现持续性慢性感染。
2)可能由于IL-12（>70kDa）不能通过HCO透析膜（cut-off 60kDa），使之具有免疫调节效应，增强单核巨噬细胞活性和刺激T细胞向Th1亚群分化，从而改善细胞调节免疫的作用。特别是，HCO-CVVHD通过清除IL-10（35kDa）、IL-4（15kDa）、IL-5（15kDa），从而减少向Th2分化。该患者可能就是这些机制导致临床状况的改善。
结论：
HCO-CVVHD可以作为一种有效的过渡治疗技术进行肾功能支持和降低全身炎症反应。这个治疗过程可以为临床医疗团队赢得充分的时间，明确诊断感染原因，从而开始病因治疗。
推荐理由：
这3篇病例是HCO膜在不同疾病治疗的报道，作为清除大分子溶质（20-50kDa）的技术，HCO膜的使用范围值得进一步探索。