Current Awareness 本期重点推荐：第一篇是对香港 270 名 PD 患者进行分析，了解不同的患者选择不同治疗模式（APD、CAPD）对生存率的影响；第二篇是来自法国 RDPLF 数据库的资料，揭示出 8,527 例 PD 患者中次优透析起始与死亡风险、移植可能性及转血透之间的联系；第三篇是对 USRDS 的数据分析，探讨社会、人口因素与 PD 技术失败的相关性。
推荐一：Automated Peritoneal Dialysis in Hong Kong: There Are Two Distinct Groups of Patients
研究背景：
由于 PD 优先政策，香港 80% 的透析患者应用 PD 治疗，但 APD 在腹透患者中的应用仅占 5%。然而造成香港 APD 应用比例低的原因并不在于医学因素，而多数是出于社会经济学或者生活方式的考虑。因而在香港，形成了两类应用 APD 治疗的患者，一类是年轻而并发症较少者，另一类是年老而合并症较多者。最近有研究显示， CAPD 和 APD治疗在特殊亚组患者中的临床预后不同。
目的：
研究 APD 和 CAPD 这两种不同治疗模式对患者预后的影响，以及 Charlson 合并症得分与 PD 新病人生存率的相关性。
方法：
1、研究对单中心的资料进行回顾分析，采用病例对照研究，筛选了自 1995-2011 年在香港威尔斯亲王医院开始腹透的 90 例 APD 患者（APD 组），按 1:2 比例与 180 例 CAPD患者（CAPD 组）相配对，比较两组预后；
2、用于计算 Charlson 合并症得分的合并症包括：曾经发生的心绞痛、心肌梗塞、脑血管疾病、糖尿病、慢性肺病、恶性肿瘤、周围血管病和痴呆。
结果：
1、中位数随访时间 21.9 月（四分位数间距 9.5-46.5月）。 APD 组和 CAPD 组相比，前者年龄更轻，Charlson 得分更低。APD 组 Charlson 得分分布高度倾斜（说明该组有两类完全不同的患者），而 CAPD 组接近正态分布；
2、多变量分析显示，除了年龄和 Charlson 得分外，治疗方式（APD、 CAPD）和 Charlson得分之间的相互作用也影响患者生存率（p=0.043）。在 Charlson 得分≤6 的患者中，与CAPD 组相比，APD 在 5 年患者生存率方面存在显著的生存优势（78.3% vs 65.4%，p=0.039）；而 Charlson 得分≥7 的患者中， APD 组的 5 年患者生存率不及 CAPD 组（16.3% vs 48.4%，p=0.028）；
3、与此类似，Charlson 得分和它与治疗方式之间的相互影响（而非 APD 本身），是患者技术生存率的独立预测因子（p=0.013）。在 Charlson 得分≥7 的患者中， APD 组较 CAPD组技术生存率显著降低（8.8% vs 34.3%，p=0.001），而在 Charlson 得分≤6 的患者中，两组技术生存率相似（44.4% vs 42.5%，p=0.15）；
4、随访 5 年，无腹膜炎生存率在 APD 和 CAPD 组分别为 35.2%和 32.2%（p=0.021），并且差异与 Charlson 得分无相关性。
结论：
合并症状况与 PD 治疗模式之间在患者生存率和技术生存率上有非常显著的相互影响。本研究结果提示 APD 可能只对年轻且较少合并症的病人有益。
本文启示：
对选择不同 PD 治疗模式的新病人可能会有一定的参考意义。
出处：Kwan, et al. Nephrology. Article published online March 8, 2013.
推荐二：Outcome of the sub-optimal dialysis starter on peritoneal dialysis. Report from the French Language Peritoneal Dialysis Registry (RDPLF)
研究背景：
次优透析起始 （sub-optimal dialysis initiation） 是最近提出的用于描述终末期肾脏病患者在住院期间，和/或通过透析插管和/或非自主选择透析方式而开始的透析治疗。这在肾脏替代治疗中是比较常见的情况， 即使在门诊接受正规透前随访的患者中也有同样的情况。
方法：
1、回顾性队列研究；
2、数据来源于法国腹透注册系统（the French Peritoneal Dialysis Registry, RDPLF）。 分析了从 2002 年 1 月到 2010 年 12 月之间开始 PD 治疗的 8,527 名患者，观察期截止于 2011年 6 月 1 日；计算了从 PD 开始到死亡、肾脏移植、 转 HD 以及首次腹膜炎发生的时间；
3、“次优透析起始”定义为开始 PD 治疗前接受了小于 30 天的 HD 治疗。
结果：
1、8,527 例患者中，有 568 例开始 PD 前有少于 30 天的 HD 治疗，记录到了 6,562 个事件：3,078 例死亡，2,136 例转 HD ，1,348 例肾移植；
2、应用 Fine and Gray 模型分析次优透析起始，发现早期发生腹膜炎和移植失败与较高的技术失败（转血透）相关；次优透析起始与死亡风险或移植率无关；
3、多变量分析使用 Fine and Gray 回归模型，次优透析起始与腹膜炎风险无关。
结论：
次优透析起始与死亡风险和肾移植率无关；次优开始 PD 患者有较高的转 HD 风险。
本文启示：
对于次优透析开始的患者，临床中非常多见，而这部分 PD 患者更容易转 HD 治疗，尤其是那些早期发生腹膜炎的患者。如何避免此类患者发生感染，值得我们思考。
出处：Lobbedez, et al. Nephrol Dial Transplant. Article published online March 8, 2013.
推荐三：Determinants of peritoneal dialysis technique failure in incident US patients
研究背景：
1、近 10 年来，PD 的技术失败率有明显下降。尽管如此，将患者从 PD 转为 HD 仍旧隐藏着一些风险，如使用临时血管通路可能引发的并发症、日常生活习惯受干扰以及产生更多的治疗费用等情况；
2、目前不少数据显示了技术失败的人口学和医学因素。然而关于社会因素在 PD 技术失败中所产生的影响却知之甚少。
方法：
1、在全美范围内，对从 1996－1997 年开始透析的腹透病人进行为期 3 年的队列研究；
2、技术失败的定义：PD 转 HD 治疗 30 天或以上；
3、采用 Cox 回归分析技术失败与人口统计、医疗、社会和透前因素的关系。
结果：
1、初始队列研究纳入了 1,587 名正在进行 PD 治疗的病人。在多变量分析中，女性 (HR: 0.78) 与较低的技术失败率相关；黑人 [与白人相比 (HR: 1.48)] 和接受 Medicaid 医疗补助 (HR: 1.48) 的病人技术失败率更高。与全职工作的人相比，退休者 (HR: 1.49) 或残疾人 (HR: 1.38) 技术失败率更高。收缩压在 140-160mmHg 之间者比在 120-140mmHg(HR: 1.24) 之间的病人技术失败率更高；
2、早期转诊到肾脏专科医生（透析开始前 3 月以上）和主要决策者（内科医生 vs 病人 vs 共同决定）对透析方式的确定与技术失败无关。
结论：
此研究证实，一些社会人口因素与 PD 技术失败相关，强调了社会和财政支持在维持 PD 治疗领域潜在的重要性。
本文启示：
除了医学因素，一些诸如就业或者具有完善的医疗保险对降低技术失败的积极影响，凸现社会支持和医保政策对 PD 患者长期生存的重要性。
出处：Shen, et al. Perit Dial Int. 2013;33:155-156.
国内学者前沿研究：Insulin resistance as a predictor of cardiovascular disease inpatients on peritoneal dialysis
研究背景：
在普通人群中，胰岛素抵抗与心血管疾病的多种危险因素相关。PD 患者更容易产生胰岛素抵抗。但是目前还没有关于胰岛素抵抗对 PD 患者心血管疾病发病率和死亡率影响的研究。
目的：
研究 PD 患者胰岛素抵抗与心血管事件发生之间的相关性。
方法：
1、对复旦大学附属华山医院腹透中心 66 名非糖尿病的 PD 患者进行的前瞻性队列研究；
2、根据患者空腹的血糖和胰岛素水平，通过 HOMA 法（用于评价胰岛素耐受能力和胰腺β细胞功能的方法）评估患者的胰岛素抵抗（IR）水平；
3、随访时间最长达 58 个月（中位数：41.3月），用多变量 Cox 模型分析胰岛素抵抗对患者心血管疾病死亡率的影响。
结果：
1、随访期间，高 HOMA-IR 组 (HOMA-IR 值 2.85-19.5,n=33)发生了 14 例心血管事件,低 HOMA-IR 组 (HOMA-IR 值 0.83-2.71，n= 33)只有 1 例心血管事件发生；
2、HOMA-IR 水平是心血管事件的重要预测因子( 风险比：17.7；p=0.008) 。在高HOMA-IR 组有 10 例患者死亡(8 例为心血管事件)， 但在低 HOMA-IR 组只有 4 名患者死亡(1例心血管事件)。前者的心血管死亡率显著增高 (危险比：9.02；p=0.04)；
3、即使在用年龄、收缩压、体重指数、C 反应蛋白、甘油三酯、抵抗素和瘦素等因素校正后，HOMA-IR 仍是一个独立的心血管疾病死亡率的预测指标(风险比：14.8；p=0.03)。
结论：
HOMA-IR 是非糖尿病 PD 患者心血管疾病发生率和死亡率的独立预测因子。胰岛素抵抗是一个可控的危险因素，本研究提示降低胰岛素抵抗可能减少 PD 患者心血管事件风险，提高生存率。
本文启示：
本研究第一次报道了胰岛素抵抗对 PD 患者心血管疾病发病率和死亡率的影响，并提供了有效的检测指标。为将来区分高危人群、预测 PD 患者心血管事件发生、 降低死亡率提供了研究方向。
出处：Li, et al. Perit Dial Int. Article published online March 1, 2013.
特别推荐：Current Awareness-HD 特刊（季度刊）
主要推荐3篇 HD 相关文章，第一篇是来自荷兰 NECOSAD 的队列研究，全面比较了腹透和血透患者透析开始前后残余肾功能的变化情况；后两篇文献汇总了 FHN 研究文献，比较 PD 与 HD 治疗对残肾功能影响有无差异以及增加 HD 的频率，对患者贫血纠正是否能带来临床益处？
详细内容请参考 Current Awareness-HD 特刊
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腹膜透析
1. Report of the first peritoneal dialysis program in Guyana, South America. Altieri, et al. Perit Dial Int. 2013;33:116-123. 2010年，圭亚那（南美洲）首选PD 综合性肾脏替代治疗项目（ The first Guyanese comprehensive kidney replacement program）启动后，共有17人接受腹透治疗，最终有4人进行了活体肾脏移植。
2. Management of anemia in children receiving chronic peritoneal dialysis. Borzych-Duzalka, et al. J Am Soc Nephrol. Article published online March 7, 2013. 在接受腹透治疗的儿童患者(N = 1,394)中，病人的生存率与血红蛋白水平正相关，与促红素剂量呈负相关。
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7. Long-term effects of peritonitis on peritoneal dialysis outcomes . Klaric and Knotek. Int Urol Nephrol. 2013;45:519-525. 腹膜炎病史并不影响腹透患者的总体生存率、技术生存率以及移植率。
8. The peritoneal-renal syndrome. Nessim and Bargman. Nat Rev Nephrol. Article published online March 19, 2013. “腹膜-肾综合征”的概念指出腹膜功能的改变影响到残肾功能，反之亦然。
9. Frequency and microbiology of peritonitis and exit-site infection among obese peritoneal dialysis patients. Nessim, et al. Perit Dial Int. 2013;3:167-174. 加拿大的腹透患者中，肥胖与总体腹膜炎风险的增加无关，但可能与凝固酶阴性的葡萄球菌性腹膜炎感染风险增高相关。
10. Repeated analysis of estimated insulin resistance using the HOMAIR index in nondiabetic patients on peritoneal dialysis and its relationship with cardiovascular disease and mortality. Sánchez-Villanueva, et al. Nefrologia 2013;33:85-92. 非糖尿病的腹透患者无论是否联合艾考糊精透析液，在使用葡萄糖透析液1年后，并不增加胰岛素抵抗的发生。
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血液透析
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2. Nephrology Nursing Journal: Alternative Dialysis Therapies Czajkowski, et al. Nephrol Nurse J. 2013;40:29-34. First exposure to home therapy options – where, when, and how Ding. Nephrol Nurse J. 2013;40:51-54. Perspectives and experiences of a nephrology nurse on home dialysis Donato-Moore. Nephrol Nurse J. 2013;40:37-40. Self-cannulation for home hemodialysis: strategies for success Doss-McQuitty. Nephrol Nurse J. 2013;40:17-20. Alternative dialysis therapies – why all the interest? Hain and Chan. Nephrol Nurse J. 2013;40:63-69. Best available evidence for peritoneal dialysis catheter exit-site care.Koester. Nephrol Nurse J. 2013;40:43-48. Exploring the reasons for the tiny percentage of patients on home hemodialysis LeBeau. Nephrol Nurse J. 2013;40:58-59. Home dialysis: burden of care Peters. Nephrol Nurse J. 2013;40:21-23. Supporting and retaining nephrology nurses new to the peritoneal dialysis specialty 近期肾脏护理杂志关注的家庭透析治疗（腹透、居家血透和夜间血透）
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5. Is Dorothy correct? The role of patient education in promoting home dialysis. Golper, et al. Semin Dial. 2013;138-142. 美国家庭透析利用不足可能是因为未能提供给患者透前教育和患者感到缺乏透析方式的选择。
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9. The culture of education in a large dialysis organization: informing patient-centered decision making on treatment options for renal replacement therapy. Mollicone, et al. Semin Dial. 2013;26:143-147. 治疗选择计划（The Treatment Options Program, TOPs）用来教育慢性肾脏病病人关于透析方式和血管通路选择的知识，此计划增加了选择居家透析方式的可能性。
10. Almost anyone can have home therapy but can we overcome the barriers? Muroma-Karttunen. J Renal Care. Article published online March 7,2013.讨论居家血透的障碍（担心病人安全、透析工作人员教育和经验的缺乏以及病人不愿意从中心血透转出）和可能的解决方案。
11. Home haemodialysis dose: how much of a good thing? Pickering. J Renal Care. Article published online March 7,2013. 综述： 居家血透与传统血透相比的优势（提高病人的生活质量、减轻左心室肥厚以及降低成本） 。
12. Determinants of training and technique failure in home hemodialysis.Schachter, et al. Hemodial Int. Article published online March 17,2013. 不完整的居家血透培训和技术失败，对增加和保持居家血透病人数量是一个巨大的障碍，这些都与社会和医疗因素有关。
13. Successful vascular access management for home haemodialysis: a practical approach. Verhallen. J Renal Care. Article published online March 7,2013. 居家血透病人最大的障碍之一就是自我穿刺， 而这可能会在单针穿刺技术或纽扣技术应用后得到改善。