Current Awareness本期重点推荐3篇文章：第一篇是来自PDI前任总编的一篇综述，归纳了透析方式选择的6个步骤，并分析每个步骤中导致ESRD病人较少选择PD治疗的原因；第二篇阐述了前任国际腹膜透析学会主席的观点：应通过临床研究来解决PD在目前的医疗环境中所面临的挑战；第三篇分析了美国20年间以透析起始肾脏替代治疗的23,401例儿童及青少年ESKD患者的预后变化。
推荐一：如何提高腹膜透析的利用率？
Peritoneal dialysis and the process of modality selection
背景及目的：
透析方式选择的流程和如何操作是影响PD应用的重要因素。然而这个复杂的过程未被很好地分析总结。为此，本研究将其拆分为6个步骤，并指出每个步骤是怎样影响ESRD患者开始PD的。
主要内容：
第1步：
PD候选人的定义：
1、所有诊断为ESRD并开始透析的患者（这是典型的基于肾科团队的观点和患者先前肾功能的状况）；
2、所有正在门诊接受透析的患者；
3、所有透析超过1个月的患者，即使他们的诊断是急性肾损伤；
4、所有移植失败需要透析的患者；
5、所有从其他中心转入的患者。
第2步：
在评判患者是否适合PD时应注意区分“禁忌症”和“可克服的障碍”之间的区别。一个简单的方法就是问“如果由护士操作患者的腹透，这名患者是否还能行PD治疗？”如果回答是“NO”，这通常是禁忌症；如果回答是“YES”，这通常是障碍。
第3步：
在理想状况下，在透前就提供PD治疗。然而对于那些已经开始透析治疗的患者，也应该建立合适的流程，告诉患者他们适合行PD治疗并记录在案。
第4步：
尽管患者接受培训后表示选择PD，然而家庭成员的意见、紧急出现的状况（如需行HD）、植管不及时等多种原因可影响患者最终放弃PD。如果一家中心不足1/3患者选择PD，说明还有不足之处需要努力；反之，如果超过2/3患者选择PD，可能提示更多患者被强行选择透析方式。
第5步：
应正确判断残肾功能水平，提供最及时的植管手术。
第6步：
导管是否成功留置，患者和家属是否被成功培训，将在最后一步中影响到PD的使用。
文中还列举了多家医院在不同步骤中因不同问题而产生高低不一的使用率。
推荐理由：
本文首次从一个新的角度分析PD使用率不足的潜在原因。
推荐二：PD在目前不断变化的医疗环境中所面临的挑战能通过临床研究来解决吗？
Peritoneal dialysis－current status and future challenges
背景：
PD已经是一种完善的、成熟的终末期肾病替代方式。目前全球有25万PD人群，其中期存活率（5年）已和血液透析相当，并且对并发症较少及新开始的透析患者有着更好的获益。
越来越多的全球性问题，包括人口的老龄化、并发症的增多、治疗成本的压缩、自我保健的提高以及环境问题使得腹膜透析面临着诸多的挑战，包括多重的治疗障碍以及不太满意的技术生存率；并且还有PD自身内在的局限性，如腹膜的寿命和低蛋白血症。
如何通过进一步的研究来面对并解决这些问题成为目前较为紧迫的任务。
内容：
PD潜在的优势：是一种居家治疗方式；在大多数国家成本低于HD；能够发挥病人的自主性；是以病人为中心的治疗；比中心血透花费较少的时间在往返途中。
PD未来的挑战：在并发症较多的患者中使用较少；家庭护理中的诸多不便；技术失败率较高；糖暴露加重了代谢综合征以及耗材的大量使用。
限制PD应用和发展的主要因素：进入PD治疗的多种障碍；早期导管功能问题；难以选择最佳的治疗时间以避免并发症（比如腹膜炎、持续暴露于葡萄糖或者葡萄糖降解产物会加重代谢综合征）；直接的组织损伤（例如腹膜）；腹膜功能的局限性；低白蛋白血症（和炎症以及营养不良相关的）以及液体管理的问题。
未来的方向：
尽管存在着各种各样的挑战，腹膜透析学会需要开始进行大量的专业合作研究，通过各研究阶段（如下图左侧）的相互融合来寻找并解决目前限制腹膜透析发展的原因和影响因素（如下图右侧），克服目前面临的挑战，并提高未来腹膜透析的使用率。以下是未来开展相关研究建议的研究方向：
结论：
PD缺乏指导临床实践所需的证据质量较高的研究，但由于PD人群相对较少，进行RCT试验的难度非常大。所以进行全球腹膜透析成果与合作模式研究（PDOPPS）和建立以病人为中心的合作研究能够帮助患者选择适合自己的治疗方式并且提高PD的技术生存率。
推荐三：近20年来，美国初始透析的儿童、青少年ESKD患者死亡率有变化吗？
Mortality risk among children initially treated with dialysis for end-stage kidney disease, 1990-2010
研究背景：
ESKD患者的生存预期明显短于对照人群，在青少年、儿童中也是如此。移植是最好的选择，但仍有75%的ESKD患儿在接受肾移植前需要进行透析治疗。据报道，接受透析的患儿死亡率比普通儿童至少高30倍。
目的：
研究1990至2010年间以透析起始肾脏替代治疗的ESKD儿童、青少年的全因死亡率，心血管、感染相关死亡率是否有所改善。
方法：
回顾性队列研究；数据源自于USRDS 系统1990年至2010年间透析起始肾脏替代治疗的、年龄小于21岁的23,401例ESKD患者；既往有过肾移植的患者被排除在外。
采用COX比例风险模型评估初始透析的ESKD患者5年中死亡率与透析龄的风险比（HRs）。
结果：
相对于年龄大于5岁的患者来说，起始透析年龄小于5岁的患者死亡率更高。
从1990到2010年间，以透析起始肾脏替代治疗的儿童、青少年ESKD患者的死亡率显著下降。
结论：
1990年至2010年间，美国以透析起始肾脏替代治疗的儿童、青少年ESKD患者死亡率出现明显的下降，而引起下降的具体原因则需要进一步的研究去证实。
以上三篇文献出处：
[1] Blake, et al. Perit Dial Int. 2013;33:233-241.
[2] Davies. Nat Rev Nephrol. Article published online May 21, 2013.
[3] Mitsnefes, et al. JAMA 2013;309:1921-1929.
国内学者前沿研究（山东大学附属齐鲁医院肾脏内科）
The role of short daily hemodialysis in the control of hyperphosphatemia, secondary hyperparathyroidism and anemia
每日短时血液透析(sDHD)在并发症控制方面是否比常规血液透析（CHD）更有优势呢？
研究背景及目的：
高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）和贫血是终末期肾病（ESRD）HD患者常见的并发症。已经发现sDHD在改善某些指标方面比CHD更加有效。
探讨sDHD在改善ESRD患者的高磷血症、SHPT和贫血方面是否比CHD更有优势。
方法：
观察从CHD（每日4小时HD，每周3次）转为sDHD（每日2小时HD，每周6次）的27例患者（11例女性和16例男性）；检测转换前（基线）、转换3个月后（sDHD1）、转换6个月后（sDHD2）的血液指标。用Wilcoxon检验和配对t检验分析数据，用短时健康调查（SF-36）评价患者的生活质量。
结果：
血磷水平从基线2.54±0.32 mmol/L下降至sDHD1的2.15±0.36 mmol/L，至sDHD2时下降为1.97±0.33 mmol/L（P值均<0.001）。钙磷乘积从基线5.18±1.24 mmol2/L2水平下降至sDHD1时4.20±0.71 mmol2/L2至sDHD2时下降为4.02±0.83 mmol2/L2（P值均<0.001）。PTH水平从基线时的223.9±124.7 pmol/L下降至sDHD2时的196.3±101.3 pmol/L（P值<0.05）； 从CHD转换为sDHD的患者，血红蛋白浓度显著增加；促红细胞生成素(EPO)剂量在基线时为6847.8±1057.3 u/w，至sDHD2时下降为5869.6±1094.6 u/w（P值<0.05）。患者的生活质量也有不同程度的改善。
结论：
相对于CHD，sDHD可能会更好地降低患者的血磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素，提高血红蛋白水平，同时能减少对外源性促红细胞生成素的需求。
本文启示：
国外的研究已经证实，相比CHD来说，sDHD 在生存率和并发症的控制上更有优势。本研究对以后国内的HD治疗有一定的借鉴意义。
以上文献出处：
Jiang, et al. Int Urol Nephrol. Article published online April 17, 2013.
其他相关文献一览
腹膜透析
1. Prevention of peritoneal dialysis catheter infections in Saudi peritonealdialysis patients: the emergence of high-level mupirocin resistance.Al-Hwiesh, et al. Int J Artif Organs. Article published online May 16, 2013.
出口处长期预防使用莫匹罗星产生了耐莫匹罗星的金黄色葡萄球菌。在预防腹膜透析管感染方面，庆大霉素优于莫匹罗星。
2.Current status and practical use of effluent biomarkers in peritoneal dialysispatients. Barreto and Krediet. Am J Kidney Dis. Article published online May13, 2013.
综述，流出液的生物标记物为长期PD病人腹膜特性的变化提供了信息。
3. Perceptive barriers to peritoneal dialysis implementation: an opinion pollamong the French-speaking Belgian nephrologists. Desmet, et al. ClinKidney J. Article published online April 28, 2013.
调查显示，比利时的大部分肾脏专科医师认为PD未被充分利用；究其原因，HD更容易获得，病人拒绝PD以及肾科医师缺乏动力。
4. A Brazilian experience in assisted automated peritoneal dialysis: a reliableand effective home care approach. Franco, et al. Perit Dial Int. 2013;33:252-258.
终末期肾病患者如果没有其他肾脏替代治疗选择时，他人辅助的APD是一种可靠并且有效的治疗方式。
5. Lifetime costs for peritoneal dialysis and hemodialysis patients in Taiwan. Kao, et al. Perit Dial Int. Article published online May 1, 2013.
不考虑性别和年龄因素，台湾PD患者生存治疗的总成本要明显低于HD患者。
6. Remote monitoring of peritoneal dialysis: Why? Where? How? Karopadi, et al. Hong Kong J Nephrol. Article published online May 7, 2013.
在印度，PD病人的远程监控是可行的。本文对此办法的实施作了介绍，并通过本中心的2项相关研究，对其有关临床预后和成本分析的个案进行了探讨。
7. Peritoneal changes in patients on long-term peritoneal dialysis. Krediet and Struijk. Nat Rev Nephrol. Article published online May 14, 2013.
长期PD治疗的患者会出现腹膜结构的变化，而这些变化可以被流出液的生物标记物早期发现，如CA125，IL-6以及PAI－1。
8. Atypical mycobacterial exit-site infection and peritonitis in peritoneal dialysis patients on prophylactic exit-site gentamicin cream. Lo, et al. Perit Dial Int. 2013;33:267-272.
长期预防性使用庆大霉素乳剂可能会增加非典型分枝杆菌引起的出口处感染和腹膜炎的发生率。
9. Is residual renal function and better phosphate control in peritoneal dialysis an answer for the lower prevalence of valve calcification compared to hemodialysis patients? Rroji, et al. Int Urol Nephrol. Article published online April 17, 2013.
PD患者中，残余肾脏有助于维持钙磷代谢平衡，这或许就是PD患者的瓣膜钙化发生率低于HD的原因。
血液透析
1. Understanding pre-dialysis modality decision-making: A meta-synthesis of qualitative studies. Harwood and Clark. Int J Nurs Stud. 2013;50:109-120.
综述：系统回顾显示病人是如何选择透析方式的，以家庭为基础的透析方式的知晓和教育需要进一步加强。
Current Awareness-- HD 专刊（第二期）
本期重点推荐2 篇文章.第一篇是加拿大肾脏病学会最新发表的强化血透治疗的临床操作指南；第二篇是加拿大肾脏病学会关于血液透析液钙浓度的荟萃分析。
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本期ISPD亚太时讯，我们非常荣幸的推荐两篇文献，第一篇介绍了澳大利亚居家透析（居家血透、腹透）的经验；另外一篇来自于上海华山医院朱彤莹教授的文章，阐述了腹膜透析和胰岛素抵抗之间的关系，并探讨了通过降低胰岛素抵抗来提高PD病人生存率的策略。（详见2013年5月刊Current Awareness 国内学者文献推荐）