Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是来自美国的研究(n=26)，探 讨了在器官(心、肺)移植的 ESRD 患者中，采用不同透析治疗的预后情况；第二篇 综述通过护士调研展示了美国 APD 的使用，剖析了 APD 技术的优势、不足，并建议 了未来的发展趋势；第三篇来自台湾的研究(n=175)，发现 PD 患者 1 年内 PD 相关 感染与环境中 PM2.5 相关；第四篇综述通过文献回顾，指出 PD 患者培训的四个关键方面，希望不断完善PD患者培训工作内容，降低PD相关腹膜炎的发生率。
推荐一：罹患 ESRD 的心肺器官移植患 者该选择何种透析方式呢?
Comparison of Survival of Patients with Heart and Lung Transplants on Peritoneal Dialysis and Hemodialysis
背景：
1）器官移植是心脏、肺脏、肾脏衰竭患者非常成功、有效的治疗方式。在过去30年间， 随着外科手术技术的提高和有效的免疫抑制药物(如钙调神经磷酸酶抑制剂)的使用， 移植物功能正常的心脏和肺脏移植患者的生存时间逐渐延长；
2）钙调神经磷酸酶抑制剂的使用可能使CKD患者进展至终末期肾病(ESRD)。有研究 发现，心脏、肺脏以及心肺联合移植患者5年后罹患晚期CKD(eGFR< 30 mL/min/1.73m2) 的发病率分别为10.9%、15.8%和6.9%，在这些移植后的CKD患者中有29%会进展至ESRD。 心脏或肺脏移植的患者中，文献报道的ESRD发病率为3.1-6.7%，占到所有美国血透患者 的3-5%。但目前尚无公认的建议或者RCT研究来指导心脏、肺脏或者心肺联合移植后 ESRD患者的透析方式选择。
目的：
旨在评估接受心脏、肺脏及心肺联合移植后的患者行PD或HD治疗的死亡率、透析 导管感染以及住院率情况。
方法：
回顾性分析了单中心、随访长达13年的患者资料；
研究排除了采用肾移植或其他腹部脏器移植的患者，以及2例注册前在两种治疗间 相互转换的患者。
结果：
1）研究分析了单中心从1999年-2012年行心脏、肺脏及心肺联合移植的26例透析患：10例PD患者、16例HD患者；
2） 两组患者的年龄、性别、糖尿病比例、透析龄、Charlson合并症指数相当； HD组的住院率显著高于PD组，住院率较高的主要原因为肺部疾病(22.4%)，其次是透析通路原因(19%)，心脏问题导致的占到10%，例如心律不齐和心功不全；
3）透析相关感染发生率在两组间未达统计学差异(0.36 vs 0.08/透析年，p = 0.08)，然 而感染的类型却大不相同。PD患者的感染类型主要为腹膜炎，HD患者的感染类型主要 为菌血症(全部是在使用中心静脉插管的患者中)。PD患者腹膜炎的发生率为0.36例/年，而该中心所有PD患者的平均腹膜炎发生率为0.25例/年(p = 0.23)；
4）整个观察期内，3例PD患者(30%)死亡、8例HD患者(50%)死亡。PD与HD半年的生存率分别为90%、88%(p = 0.08)，1年的生存率分别为80%、81%(p = 0.27)。
结论：
在接受过心/肺移植的 ESRD 患者中，两组生存率相当。HD 患者的住院率高于 PD。 同时，尽管略高但可接受的腹膜炎发生率使 PD 成为此类患者理应被告知的透析方式选择。
推荐理由：
鉴于此研究的结论，器官移植的 ESRD 患者应该享有充分的、关 于透析选择的知 情权，使得他们可以选择一个适合各自生活方式，并且最优的透析方案。
【文献出处：Guru， et al. Perit Dial Int. 2015； 35:98-101.】
推荐二：综述，从技术层面向临床医生介绍APD机器及治疗
Automated cyclers used in peritoneal dialysis: technical aspects for the clinician
背景：
1）自动化腹膜透析（APD）因其操作方便、对患者生活影响较少在全球的使用比例正逐步上升。美国目前大约有60%的PD患者采用APD治疗，欧洲约有50%的PD患者采用APD治疗；
2）本综述基于APD在美国的使用经验（两种机型，百特的HomeChoice和费森的Liberty），分享了APD治疗的基本原理、研究进展、应用及专家意见。
内容：
1）APD的治疗机制：APD机器由加热部件、一次性的含有腔室及阀门的管路匣、灌注袋及引流袋组成。机器会按照预先设定好的程序进行每次的灌注、留腹及引流、计算超滤量、同时记录每个循环的时间；
2）APD的透析方式：APD可支持多种治疗模式，常用的模式包括连续周期性腹膜透析（CCPD，夜间使用机器透析，日间透析液存腹）、间歇性腹膜透析（IPD，每周有数天在白天进行连接及透析，适用于新患者及残肾功能较好的患者）及夜间间歇性腹膜透析（NIPD，夜间进行，日间空腹）、潮式腹膜透析（TPD，每个循环结束腹腔内均留有一定量的透析液，以避免引流痛）；由于小儿的灌注量较小，费森Liberty允许最低灌注量为500毫升，百特HomeChoice为60毫升，显示其适用于需要更低剂量的患者；
3）APD机器技术参数：APD机器管路匣内采用空气负压及正压控制液体的流动，采用理想气体方程原理计算灌注及引流量。机器同时会监控多项指标并设有报警系统，在怀疑有问题发生时提醒患者。如果断电2小时，通电后系统可自行恢复并继续运行，超过2小时会提醒患者转为手工治疗；
作者在6家PD中心进行了采访和调研。护士们谈了APD的优势和面临的挑战，详述如下：
1）腹腔容积过量（IIPV）及灌注痛：IIPV是APD的主要并发症，目前市场上的机器均设置了报警机制，可以通过设置0周期引流来避免（设定为上次灌注量的70%），在无法独立操作的婴儿及老人患者中应特别注意这一并发症的发生。但0周期引流对于日间干腹的患者常会因虹吸作用引起腹痛，并成为APD患者转为CAPD最常见的原因。百特HomeChoice允许患者设置0周期引流为0，但须正确设置避免IIPV的发生；
2）报警：报警是为了保护患者的治疗安全，医护人员普遍反映机器报警后，屏幕上的信息不足以引导患者立刻解决这一问题，所以建议厂家在使用手册中增加报警后机器屏幕显示的内容，以方便患者进一步处理；
3）数据输入：主要使用上下箭头输入大量数据，给患者和护理人员带来不便。建议未来可配备选择性键盘以帮助输入这些数据，同时也有护士建议设计高灵敏度的触摸屏以方便患者；
4）患者面临的挑战：鉴于很多患者为高龄，且受教育水平不等，许多患者存在“技术恐惧”，需要护理人员充分告知操作的简便性及APD的治疗优势，同时需要对这些患者提供足够的支持；也有建议开发APD机器的远程控制体系，将操作中的问题或者报警交给远程控制的医护/技术人员解决；
5）公司支持：两家公司都向护士和患者提供求助热线，并能帮助解决相应问题。但有护士提出公司提供的手册中有些专业用词难以让患者理解；
6）CCPD转CAPD治疗：首要原因为导管位置不佳使患者需坐位/站位引流并引发报警。其他转手工PD的原因还有引流痛、卧床时间延长等等；
7）记忆卡问题：百特和费森尤斯的机器都提供有记忆卡，可储存患者30-90天的治疗信息。有患者反映发生数据自动删除或者丢失的情况，另外有部分患者在随访中忘记携带记忆卡。百特设计的通过调制解调器和电话线来传输数据的机型似乎能够解决这一问题。
推荐理由：
通过介绍APD机器及护士调研结果，剖析了当今APD技术的优势、不足及未来的发展趋势，为APD更好的服务于患者提供了资料。
【文献出处：Chaudhry, et al. Med Devices: Evidence Res 2015;8:95–102.】
推荐三：空气污染与腹透相关感染的发生相关吗？
Impact of Environmental Particulate Matter and Peritoneal Dialysis-related Infection in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis
背景和目的：
PD患者换液操作及出口处护理均需要清洁的空气环境，而空气中的悬浮微粒（PM）是细菌的载体，PM浓度越高细菌含量越多。本研究拟评估环境中PM对PD患者1年内发生透析相关感染的影响及其它的风险因素。
方法：
研究纳入175例PD患者的资料，回顾性观察1年，根据室外环境中不同的PM2.5浓度分为2个亚组。使用多因素Cox分析PD患者1年内腹膜透析相关感染的危险因素。
结果：
1）35例发生腹透相关感染，其中17例出口处或隧道感染，18例腹膜炎。出口处及隧道感染的主要致病菌为葡萄球菌，腹膜炎的主要病原体为链球菌和大肠杆菌；
2）居民区的PM浓度来自台湾环境保护部门的空气质量监测数据，监测PM10浓度的中间值为49.1μg/m3，PM2.5浓度的中间值 29.6μg/ m3，PM2.5浓度与PM10浓度呈正相关。PM10水平高于49.1μg/m3及PM2.5水平高于29.6μg/ m3被定义为较高的PM浓度范围，据于此，有61例患者暴露于高PM2.5浓度，114例患者暴露于低PM2.5浓度；
3）多因素Cox回归分析显示，环境中高PM2.5暴露（HR：2.0，P=0.04）及女性患者（HR：2.77，P=0.03）为腹透患者1年内发生PD相关感染的危险因素。
结论：
暴露于高浓度PM2.5环境中者1年内腹膜透析相关感染的发生率较高。因此空气质量与腹膜透析相关感染相关。
推荐理由：
本研究首次回顾性分析PD患者1年内腹透相关感染与环境中PM2.5的关系，结合目前国内的实际情况，警示换液操作及出口护理时空气消毒、使用帽子、隔离衣、换液环境的重要性。同时，需要更大样本数据确认两者的相关性以及相应对策。
【文献出处：Huang, et al. Medicine. 2014; 93:e149.】
推荐四：如何进一步完善培训系统以 降低PD患者腹膜炎的发生?
Focus on peritoneal dialysis training: working to decrease peritonitis rates
背景：
PPD 患者培训是实现腹膜透析最佳临床预后的关键因素之一,但本领域目前的研究 创新不足。本文通过大量临床证据,指出 PD 患者培训的四个关键领域,希望通过不断 完善 PD 患者培训工作内容,降低 PD 相关腹膜炎的发生率。
方法：
1.谁来负责 PD 培训?
1）尽管目前还没有关于护士培训与非护士培训对比的研究,但已经习惯性认为护 士应该理所应当地承担 PD 培训的责任。尽管目前证据不足以证明,但护士的临床 经验、教育水平和护患比例似乎都可能是降低腹膜炎发生率的重要因素;
2）ISPD指南建议PD培训师应同时具备全科医学经验和专业PD临床经验,然而 目前还没有研究评价不同的培训师对于腹膜炎发生率的影响。
2.如何保证培训质量?
1） PD培训课程:应该根据成人学习原则来制定详细的培训计划,完善培训内容。 同时也应限定培训的完成时间,这些都有助于激励患者完成培训;
2）PD 培训时间:现阶段各中心主要根据患者个体特征来设定其培训时间,还没 有关于不同培训时间的随机研究。ISPD 指南未具体指出每天的培训时间、总共的 培训天数等方面的内容,但是儿童患者的观察研究提示,较长培训时间与腹膜炎发 生率较低之间存在显著关联性;
3）PD 培训方法:需考虑患者的个体差异,采取灵活的、个性化的培训方法。患 者年龄、心理状态、文化水平、身体状况、语言等都是需要考虑的因素;
4）培训评估工具:应该在培训结束后对患者的理论知识和操作技巧进行考核,以 此来评估培训的有效性。
3.何时接受再培训?
指南指出了患者再培训的重要性,但目前还没有再培训频率的相关规定,需要 进一步研究以确定再培训的频率。
4.哪里才是培训的理想场所?
1）居家培训:居家培训具有很多优势:患者满意度和认可度更高、可评估并改进 居家治疗、教育个性化、互动更加有效、同时也能吸引家庭成员的积极参与;
2）家访:家访也是培训师发现问题的有效方式,但也有不足之处:耗时、需要增 加工作人员、增加成本,需要进一步研究评估家访对腹膜炎发生率和成本效益等方 面的影响。
结论：
尽管有证据表明 PD 患者培训与腹膜炎风险相关,但现有的研究由于存在各种不足 而质量不高。应该在如何指导患者培训、在何处培训、何时培训、由谁负责方面进行更 多高质量的研究以改善 PD 相关腹膜炎的预后。
推荐理由：
患者培训是 PD 中心建立的重要环节。本文继《ISPD 腹膜透析患者培训指南 2006》之 后,重新梳理了目前此方面的临床证据,为后续研究指明了方向。
【文献出处：Zhang, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online January 28,2015.】