Current Awareness本期重点推荐3篇文章。第一篇是对CONTRAST研究的汇总分析，评估了HDF的成本－效用；第二篇通过对来自24项研究中 1,556名患者的比较，阐述了体外血液净化和PD在AKI患者治疗中的预后差异；第三篇来自西班牙的研究，分析了糖尿病PD患者血糖控制与腹膜炎、隧道 及出口处感染之间的相关性。
推荐一：HDF是否是成本－效用较好的替代治疗方式？
The cost-utility of haemodiafiltration versus haemodialysis in the Convective Transport Study
研究背景和目的：
尽管越来越多的研究者开始对血液透析滤过（HDF）感兴趣，但是缺乏关于这种透析模式的费用和成本－效用的分析资料。
比较血液透析滤过和血液透析的成本－效用。
方法：
数据来自于CONTRAST研究，使用马尔可夫（Markov）模型进行成本－效用分析；
这 是一项多中心的随机对照研究，共纳入荷兰、加拿大和挪威29家透析中心，年龄 18岁的714例维持性HD患者。前瞻性地分析了有完整记录的409例患者的花费和生活质量数据，按年龄分为18-44岁、45-64岁和 65岁三组，进行成本－效用分析。比较了在线HDF和低通量HD的成本－效用；
使用社会透视法估计费用。使用概率灵敏度来分析研究的不确定性。
结果：
HDF和HD的年度花费分别为88,622±19,272和86,086±15,945欧元(2009年)。
在45-65岁年龄段，当建立5年期的模型时，与HD相比，HDF所带来的每质量校正生命年（quality-adjusted life year，QALY）需要增加费用287,679欧元。
即使在最有利的假设条件下，如高对流容量（>20.3L），灵敏度分析显示每QALY的费用总数也不会低于140,000欧元。
结论：
基于社会公认的意向支付金额范围，HDF并不是成本－效用更高的终末期肾衰治疗方式。显而易见，HDF的少量额外费用并不足以产生有意义的QALY获益。
局限性：
由 于入选标准的限制，使得入组患者较普通ESRD人群更为健康，进入研究的患者可能接受更高水平的治疗，这影响了数据的普遍性；本分析进行时，主研究 CONTRAST已经进行到一半，所以患者的入选不能完全看成是随机分组，并且Kt/V在两组中也具有显著差异；由于无法使用盲法不能排除安慰剂效应。
本文启示：
第一次对HDF的成本－效用进行前瞻性评估，为合理、有效使用HDF提供依据。
推荐二：应用PD来治疗AKI效果如何？
The Use of Peritoneal Dialysis in AKI: A Systematic Review
研究背景和目的：
尽管PD经常被应用于AKI的治疗中，特别是在医疗资源短缺的地区。但是其对AKI的治疗效果仍不明确。
通过系统性回顾，分析使用PD治疗AKI患者的预后。同时也比较了PD与体外血液净化（如连续或间歇性血液透析）在AKI治疗中的效果。
方法：
搜索2012年7月之前MEDLINE和CINAHL以及对照试验注册中心的文献资料，选取PD治疗成人AKI方面的观察性队列研究或随机研究；
主要的研究终点为全因死亡率；
使用随机效应模型总结评价比值比。
结果：
对符合条件的24项研究（1,556例患者）进行了分析，但总体方法学质量较低。其中13项研究（n=597）仅入选了使用PD治疗的患者，合并计算的死亡率为39.3%。其余11项研究（7项队列研究和4项随机试验）中，接受PD治疗的患者为392例，合并计算的死亡率为58%，接受体外血液净化的患者有567例，合并计算的死亡率为56.1%；
队列研究中，行PD治疗和体外血液净化疗法之间无显著差异（比值比，0.96）；在4个随机试验中，两者的死亡率也没有差异（比值比，1.50）；然而，研究间的异质性是显著的（如AKI原因各不相同）（I2 = 73%，P = 0.03）。
结论：
在AKI治疗领域，目前尚无证据表明使用PD和体外血液净化这两种方法在患者死亡率上存在显著差异。
本文启示：
国内PD在成年AKI患者中使用较少，本研究将为AKI的治疗提供更多的可能性，并将在一定程度上节省医疗资源。
推荐三：在糖尿病PD患者中， PD相关感染的发生率与血糖控制不佳有关吗？
Correlation between glycemic control and the incidence of peritoneal and catheter tunnel and exit-site infections in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis
研究背景：
糖尿病患者，特别是血糖较难控制者，预示着感染发生的高风险。然而在PD患者中是否存在相似的情况还未被评估过。
目的：
评估糖尿病患者PD开始时的血糖控制情况和其后发生的PD相关感染之间的关系。
方法：
回顾性观察性研究；
分析了183例PD新患者的资料，观察其PD开始时的血糖控制（使用糖化血红蛋白水平进行评估）和腹膜炎、隧道及出口处感染的关系；
使用糖化血红蛋白的中位数将病人的血糖控制情况分为良好（A组）和较差（B组）两组。采用多元分析来校正其他的PD相关感染的可能预测因素。
结果：
A组和B组在年龄、透析剂量、胰岛素使用和金黄色葡萄球菌的携带率方面存在显著差异；
两组间在腹膜炎发生率（A组：0.6次/病人年，B组0.56次/病人年）和第一次腹膜炎的发生时间（中位数为：A组42个月，B组38个月，p = 0.15）上无显著差异。相比之下，B组的隧道和出口处感染发生率明显升高（B组：0.23次/病人年，A组0.12次/病人年），且距第一次出口处感染的发生时间明显缩短（B组64个月，A组76个月，P=0.004）；
致病菌谱或腹透相关感染的预后在两组中无明显差异。
结论：
在糖尿病患者开始行PD治疗后，血糖控制较差是其后的隧道及出口处感染发生的
预测因子，但其和腹膜炎的发生并不相关。
本文启示：合并糖尿病的PD患者，血糖控制差可能增高隧道及出口处感染的发生率，提示应重视PD患者血糖控制及加强出口处护理的患者教育。进一步的研究中需明确血糖控制的靶目标以便临床参考。
以上三篇文献出处：
[1] Mazairac, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1865-1873.
[2] Chionh, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Article published online July 5, 2013.
[3] Rodriguez-Carmona, et al. Perit Dial Int. Article published online July 1, 2013.
国内学者前沿研究（南京大学附属鼓楼医院肾脏科）
A modified open surgery technique for peritoneal dialysis catheter placement decreases catheter malfunction
一种能降低导管功能障碍发生率的腹膜透析植管术。
研究背景和目的：
采用一种改良的开放性腹膜透析植管术并评价这种改良的植管术对导管相关功能障碍发生的影响。
方法：
入选1997年1月到2009年6月间行腹膜透析植管术的216例患者。根据导管类型和手术技术将这些病人分成4组: 1）TO-S组: 传统的开放性手术，使用Tenckhoff直管。2）TO-C组: 传统的开放性手术，使用Tenckhoff卷曲管。3）TO-SN组: 传统的开放性手术，使用鹅颈管。4）MO-S组: 改良的开放性手术，使用Tenckhoff直管；
MO-S组植管术的特点：
1）手术切口位置较低，离耻骨联合7cm，旁开中线2-2.5cm；
2）将带有导引铜丝的导管植入腹腔至Douglas窝，记录内卡夫到荷包的距离（d）。退出导管，将导管末端修剪一定长度（d+1cm）后，再次重新植入修剪后的导管；
3）建立一个额外垂直向上的皮下隧道约6cm（距主切口上缘6cm），外卡夫埋藏在内，在其顶端作一横向1cm切口，协助导管在此处形成横向5-6cm无卡夫隧道，并建立出口；
所有患者随访2年或直至死亡。观察各组间患者的存活率、导管相关并发症、无功能障碍的导管存活率。
结果：
导管功能障碍是最常见的机械并发症。经过两年的观察，31例患者(14.4%)出现了38次导管功能障碍；
在MO-S组只有2例发生导管功能障碍，明显低于TO-S组和TO-C组的发生率。在两年的随访中，63%（136例）的患者依靠其最初植入的导管存活。MO-S组的初始导管存活率在所有组别中最高 (p = 0.001)。
结论：
改良的开放性手术是一种较可靠的植管方法。
点评：
该改良手术作为一种大胆尝试，取得了较好的效果。但其在手术过程中需要修剪导管末端，并建立一个近90度的皮下隧道，这些都与传统置管方法和理念不太一致。同时研究为回顾性设计，因而具有局限性。关于此种手术方式的安全性及有效性还需更大规模的、RCT研究去证实。
以上文献出处：Jiang, et al. Perit Dial Int. Article published online June 3, 2013.
特别推荐
本期ISPD亚太时讯，我们非常荣幸地推荐两篇文献，第一篇介绍了澳大利亚居家透析（居家血透、腹透）的经验；另外一篇来自于上海华山医院朱彤莹教授的文章，阐述了腹膜透析和胰岛素抵抗之间的关系，并探讨了通过降低胰岛素抵抗来提高PD病人生存率的策略。（详见2013年5月刊Current Awareness 国内学者文献推荐）