Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是一项多中心的RCT研究，分析了低糖透析液对糖尿病PD患者的影响；第二篇介绍了来自英国的一篇综述，剖析了PD在当前RRT治疗中的地位和作用；第三篇是对以色列的37例患者进行了前瞻性的研究，观察PD在治疗充血性心力衰竭方面的效果；第四篇是一项多中心的观察期长达8年的研究，比较了系统性炎症和腹腔局部炎症对PD患者预后的影响。
推荐一：低糖腹透方案对糖尿病患者代谢的影响究竟怎样？
Randomized, Controlled Trial of Glucose-Sparing Peritoneal Dialysis in Diabetic Patients
研究背景和目的：
含糖腹透液可能加剧糖尿病PD患者代谢异常，并增加此类患者心血管事件的风险；
研究低糖腹透方案能否改善糖尿病腹透患者的代谢异常。
方法：
多国、多中心、前瞻性、随机、对照研究；
研究对象：2008年2月至2011年1月共251例患者（其中180例来自IMPENDIA研究，71例来自EDEN研究）。随机分为干预组（n=124）或对照组（n=127）。干预组采用低糖腹透方案（每日使用艾考糊精、氨基酸透析液），对照组仅使用右旋葡萄糖腹透液。随访6个月。其中244例（97%）患者数据纳入了意向性分析（intention-to-treat, ITT）；
主要研究终点：与基线相比，糖化血红蛋白的改变。
结果：
两组基线平均糖化血红蛋白水平相当；
ITT分析中，平均糖化血红蛋白值在干预组得到改善，而在对照组中无变化（p=0.006）；干预组血浆甘油三酯、极低密度脂蛋白和载脂蛋白B的水平改善；
干预组中死亡和包括几例与细胞外容量扩张相关的严重副作用事件增高。
结论：
低糖透析方案改善了糖尿病PD患者的代谢指标，但是也可能与细胞外容量风险增加相关。因此，对于使用低糖透析方案的PD患者需要严密监测容量状态。
本文启示：
含糖腹透液的使用加剧了糖尿病PD患者代谢异常，增加心血管事件。低糖透析方案可能是解决此问题的方法。然而，必须更加注意由水负荷过多引起的不良事件。
推荐二：腹膜透析在当前肾脏替代治疗中充当什么样的角色？
The role of peritoneal dialysis in modern renal replacement therapy
一个考题：
如下哪类患者通常不被考虑行腹膜透析？
A.糖尿病患者（因为从透析液会吸收葡萄糖）
B.多囊肾患者（因为肾脏占用太多的腹腔空间）
C.行膀胱切除术的患者
D.有视觉障碍的患者
E.移植失功的患者
综述背景：
1、大多数患者在开始透析的时候既可以选择PD，也可以选择HD。很少有证据证明一种类型的透析好于另外一种。除肾移植外，肾脏替代治疗的选择只有HD和PD，但是两种透析形式都不是完美的；
2、在年轻并且有残肾的患者当中PD可能是有早期优势的。但是由于腹透是使用腹膜作为透析膜，长期使用可造成其功能和结构的改变。随着PD治疗进行，其技术失败逐渐增多。因而，在长期的透析过程中，不可避免地需要改变透析的方式。这也是为什么在英国，腹透在新患者中的应用比率（21%）高于现存患者（15%）。
3、腹膜透析还是在多方面显示其优势。综述如下。
综述主要内容：
1、临床预后：实施RCT研究的高难度使我们将注意力放在各国的透析登记数据，这些研究多数提示腹透具有生存优势；在生活质量方面，患者认为PD对生活的影响小于HD，并且在疼痛、不适感方面优于HD。
2、花费：PD的花费少于HD。
3、专家意见与指南：2011年英国NICE指南综合专家意见指出，医生应向有明确生存优势的患者人群推荐PD，其他患者应该进行充分的患者教育，以便患者自己做出选择。这就要求早期转诊以及充分的沟通。
4、选择PD的障碍：这与非计划性开始透析及患者老龄化相关。然而，英国的BOLDE研究指出在高龄患者，腹透却具有独特优势（如无需出行、透析相关低血压发生率低等）。
5、需要他人帮助的透析方式的执行为此类患者提供了居家PD的可能性。
结论：
腹膜透析是一种有用的技术，在肾脏替代的一体化治疗当中占有重要位置。尽早的透析前咨询仍是透析方式选择的关键因素之一。
答案：
除了C选项，A、B、D、E都可以选择PD为起始替代治疗。
推荐三：PD治疗难治性充血性心力衰竭效果如何？
Peritoneal Dialysis in Patients with Refractory Congestive Heart Failure: Potential Prognostic Factors
研究背景和目的：
PD正越来越多的被用在难治性充血性心力衰竭的长程治疗中；
研究行PD治疗难治性充血性心力衰竭患者的预后，探讨预测此类患者预后的因素。
方法：
本文为前瞻性、观察性研究。入选了37例难治性充血性心力衰竭患者并随访42个月。所有入组患者都符合NYHA心功能分级的III b 或 IV级。
结果：
1、中位数生存时间为14个月（1－41月）。观察终点时，8位患者（22%）仍在进行PD治疗，2位患者（5%）分别因复发和难治性腹膜炎而改为血液透析，其余均死亡；1年患者生存率为58%；
2、在第一年的治疗中，超滤量的中位数为1,150ml（500-2,800ml)，平均每日尿量减少了42%（p=0.0048）。GFR 从开始时33.6 ± 17.6下降至24.6 ± 17.4 ml/min/1.73 m 2 (p = 0.0059)；
3、高生存率组（生存时间>3月）血钠 > 132 mEq/l (p < 0.001)，血清白蛋白 >3.2 g/dl (p< 0.001)，并且在治疗开始前的1年内住院时间短于2天/月（p = 0.008）。低生存率组（生存时间<3个月）患者血清白蛋白更低(2.8 vs. 3.5g/dl，p = 0.003)，血清钠离子水平更低（126 vs. 137 mEq/l，p < 0.001），血清白细胞计数更高（7,500 vs. 6,800/ul , p = 0.033），在开始治疗前的住院时间更长(3.4 vs. 1.9天/月, p = 0.003)，并具有更低的左心室质量指数(113 vs.137 g/m 2 , p = 0.035)。
4、长期生存患者的中位数NYHA心功能分级明显改善，住院率减少了55%，并且静脉利尿剂和血管活性药物的使用明显减少。
结论：
难治性充血性心力衰竭患者使用PD治疗的生存状况差别很大。血清钠离子、白蛋白水平和住院率是此类患者长期生存率的重要预测因素。长期生存患者的心功能状况明显改善，住院率和死亡率均显著下降。
本文启示：
难治性充血性心力衰竭患者的治疗手段有限。本研究为此类患者的治疗提供了新的选择，为延长患者的生命和改善生存质量提供有效治疗。
推荐四：系统性炎症与腹腔局部炎症相关吗？他们是否预示PD患者的预后？
Independent Effects of Systemic and Peritoneal Inflammation on Peritoneal Dialysis Survival
研究背景：
炎性因子的升高，预示着可能存在全身炎症反应，并且预示PD患者更糟的生存率。透析液中IL-6的浓度与腹膜小分子溶质转运率的变化相关，并且被认为与患者的生存率密切相关。
方法：
Global Fluid Study是多国、多中心、前瞻性的研究（n=959）。本研究是该研究的一部分，主要观察全身和腹腔炎症与腹膜功能、患者生存率的相关性；
随访8年，收集了PD患者的人口统计特征、合并症、透析方式、透析处方、腹膜功能等数据。使用电化学发光方法测定透析液和血浆的细胞因子；
现存患者组被定义为更多的使用艾考糊精透析液和自动腹膜透析机，总的透析液剂量更大，尿量相对较少；新病人组则正好相反。
结果：
来自韩国、加拿大和英国的10个中心、559例新入患者和358例现存透析患者中发生了共426例生存终点事件。
病人进入研究后，全身和腹腔炎症细胞因子被分开统计，腹腔内局部产生的细胞因子被单独标记。
多变量因素校正后，全身的炎症因子与年龄、并发症相关，并且在新病人和现存患者中，它都是影响患者生存率的独立预测因素。相比之下，腹腔炎症因子是腹膜小分子溶质转运率最重要的决定因素，但并不影响患者的生存率。
在现存患者中，腹腔局部炎症和腹膜功能之间仍存在相关性，但这种相关性并不能解释由小分子溶质转运率增快而导致死亡率增加。
结论：
研究数据表明，全身和腹腔局部炎症在PD患者中表现出不同的过程和预后，所以两种炎症可能需要不同的治疗策略。关于腹腔炎症对PD患者的影响需要进一步的说明。
本文启示：
一直以来有这样的假设，局部腹腔炎症可以导致全身炎症，以致患者死亡率上升。然而本研究通过大量数据的整合，未发现局部腹腔炎症与死亡率之间的直接关系。此文将为未来的抗炎治疗调整策略提供依据。
以上四篇文献出处：
[1] Li, et al. J Am Soc Nephrol. Published online August 15, 2013.
[2] Goodlad and Brown. Postgrad Med J. Published online August 1, 2013.
[3] Kunin, et al. Blood Purif. 2013: 35:285-294.
[4] Mark Lambie, et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Sep 5.
国内学者前沿研究（北京大学第一医院肾脏科）
Clinical characteristics and outcomes of peritoneal dialysis-related peritonitis with different trends of change in effluent white cell count
腹膜炎早期透出液白细胞计数的变化趋势对预后的影响
研究背景和目的：
腹膜炎患者透出液中白细胞计数是判断其预后的重要因素，但还无关于透出液中白细胞计数(WCC) 变化趋势的研究报道；
探求腹膜炎发生5天内，透出液中白细胞计数的变化趋势对临床特征及预后的影响。
方法：
收集并分析2008年1月1日至2011年6月30日每例发生腹膜炎患者的人口统计学资料、实验室检查、透出液中WCC变化趋势和微生物培养等方面数据。观察这些数据对腹膜炎预后的影响。
结果：
根据腹膜炎发生5天内，透出液中WCC的不同变化趋势，将190例患者分为A组(WCC持续下降)，B组(WCC短暂上升后下降)，C组(WCC短暂下降后上升)，D组(WCC持续上升)；
A组中，主要致病菌为革兰氏阳性细菌，透出液中WCC下降最迅速，其预后良好。与A组相比，B组患者更多是由于革兰氏阴性细菌引起的，其预后也并不太差。C组患者发生腹膜炎后第5天透出液中WCC很可能高于100/μL，相比A组和B组患者，致病菌不太可能是革兰氏阳性细菌。因此，即使校正了年龄、性别、致病菌等因素后，患者透出液中WCC短暂下降后再上升是腹膜炎预后最差的独立预测因素。D组由于样本量较小，无法与其他3组做对比，作者也未进行统计学分析；
结论：
腹膜炎早期透出液中WCC的不同变化趋势代表腹膜炎不同的临床特征和预后。需要更多的研究去改善患者的预后。
本文启示：
该文章首次提出腹膜炎早期透出液中WCC的变化趋势对于腹膜炎预后的影响，为临床医生早期判断腹膜炎预后提供参考依据。
以上文献出处： Rong Xu, et al. Perit Dial Int 2013; 33(4):436-444.
特别推荐：
Current Awareness-HD专刊第三期已经发布。本期我们推荐2篇文章：
第一篇：土耳其学者对传统透析和长时透析两种方案对患者容量控制和营养改善的研究，发现长时夜间血透可促进血透患者容量控制和改善营养状态；
第二篇：对CONTRAST研究的汇总分析，第一次对HDF的成本－效用进行前瞻性评估，为合理、有效使用HDF提供依据。（同9月份CA推荐一内容）
点此查阅全文>>