CurrentAwareness本期重点推荐4篇文章。第一篇来自跨国多中心的研究提示,PD患者容量状态的临床评估和实际测量之间存在明显差异,常规使用BCM能够准确评估ESRD和PD患者的水负荷状态;第二篇综述汇总了关于透前教育、起始时机及贯穿患者整个透析生命的各个不同阶段对透析模式选择的影响,提出了前ISPD主席JoanneBargeman独特的的见解;第三篇来自USRDS数据库的大样本研究发现,ESRD患者中,HD治疗可能与痴呆症的发病率存在相关性;第四篇由北京大学第一医院参与并发表在《Lancet》的研究,通过应用统计模型对全球范围内的数据分析指出,目前及将来需要接受RRT治疗的患者数极为庞大,需要大力发展低成本的肾替代治疗模式、让更多的患者能够接受治疗。

推荐一：PD 患者的容量状态评估与实际情况相符吗?

Baseline hydration status in incident peritoneal dialysis patients: the initiative of patient outcome

背景：
腹膜透析(PD)患者的容量超负荷状态导致患者的死亡风险增高,但目前PD患者实际的容量状况并不清楚,所以迫切需要大样本的数据来反映PD患者实际的临床特征、 容量和营养状况,以及其对临床预后造成的影响。

方法：
1）前瞻性、多中心的国际合作研究,使用通过身体组成(BCM)来测量的生物电阻抗观察进入PD治疗的患者5年内临床、容量和营养状态; 
2）在PD治疗开始之前、第1月、第3月以及以后每3个月直接测量患者的容量、营养状态、临床特征、生化数据以及治疗相关的数据。此文主要描述的是研究的基线情况。

结果：
1）研究共入选了来自32个国家、135家中心的 1,092例PD患者,58.1%为男性,平均年龄为58.0 ± 15.3岁。男性患者容量超负荷(FO)的中位数的为2L,女性FO的中 位数为0.9L;

2）38.7%的患者处于容量非正常状态,其中56.5%的PD患者FO大于1.1 L。心脏收缩 压和舒张压的平均值分别为139.5 ± 21.8mmHg 和80.0 ± 12.8 mmHg,25.1%的患 者处于充血性心力衰竭状态(纽约心脏病分级(NYHA)1级及以上);

3）大量使用临床指标判断为容量正常的患者在使用BCM测量后都处于容量超负荷状 态。基线时的容量超负荷与男性、糖尿病独立相关。

结论：
大多数患者在行 PD 治疗前已经处于容量超负荷状态,这种情况可能会对残肾功能保护和临床预后改善方面产生显著影响。有必要使用 BCM 在临床判断基础上对容量状 态进行重新分类,特别是在容量超负荷并不明显的患者中。

推荐理由：
大量 PD 患者在透析开始前就处于水负荷过重状态,而容量状态的临床评估和实 际测量之间又存在明显差异,这或许是目前普遍水负荷过重的原因之一。结合使
用 BCM 或许能够更准确评估 ESRD 和 PD 患者的水负荷状态。

【文献出处：Ronco, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online March 11, 2015.】

推荐二：为什么患者不选择 PD 治疗呢?

Timing of Initiation of RRT and Modality Selection 

背景:

目前关于透析及移植患者预后的研究相对较多,但关于透析时机及透析方式的选择 上则证据不足。近期有一些研究聚焦于这一领域,如早期和持续的透前教育可导致更好 的临床预后、更高的居家透析选择率以及较少的临时导管使用率等。本综述从一个病例 不同阶段的透析方式选择对上述问题进行了讨论。

内容:

透析前教育:

【病例】:75 岁男性患者,eGFR 14ml/min。尽管患者希望肾移植, 考虑到年龄和冠脉病史,医生建议同时考虑透析方式选择。随后 3 年随访中,患者病 情稳定并决定选择 PD。

【讨论】:合适的透前教育可增加患者的临床获益,但要求患 者具备一定的知识及接受能力(如语言)。医护传递信息时应无偏倚的介绍所有替代治 疗选择,包括保守方案。同时应注意根据患者情绪的不同阶段去引导患者接受这些信息并做出判断,而不是用大量专业知识的堆积使患者感到困惑和难以决断。对于高龄并且 合并多种并发症的患者,应尊重患者本人想要保守治疗的意愿。同时研究表明,如果患 者接受了良好的透前教育,其选择居家透析(腹透及居家血透)的概率会大大增加。对 多个国家肾脏科医生的调研表明,如果完全地让患者选择透析方式,至少约三分之一的 患者会选择腹透治疗。而事实上腹透治疗比例随不同国家的政策变化很大(0-80%), 说明除患者因素外有很多其他因素影响透析方式的选择。事实上腹透的绝对禁忌症很少,适合于大多数患者;

合适的替代治疗时机:

【病例-续前】患者在一次度假中发病被送入当地医院。他 要求 PD 却被告知腹膜炎风险。患者接受永久导管,几次 HD 后,症状缓解。患者不愿 意再考虑 PD 但动静脉内瘘也延缓了。

【讨论】:关于合适的透析时机从未达成共识, 从早期出现明显的尿毒症症状开始透析,到后期发达国家提倡的“健康”起始透析(即 在患者状态良好的时候考虑开始透析),到目前的各个研究关于 GFR 低于什么标准开 始透析以及 GFR 应该是测量还是估算都未达成共识。作者提供了自己的三点意见:

1）在状态较好的时候适时进入透析可以让患者获得更加弹性的处方。对于血透来 说,可以提前准备血管通路,并从一周两次透析开始适应,让患者有充分的时间适 应这一治疗;对于腹透来说,可以选择一日两袋的透析方案,让患者逐渐的适应操 作及透析过程;对于 APD 患者可以选择白天干腹,夜间交换 2-3 次;
2）对于较早进入透析的患者如果存在内瘘或者腹透管功能不良,可以有足够的时 间进行准备而不用紧急静脉内插管或急诊植管;
3）对于适时进入腹透的患者,可以更好的保护残肾功能。

透析随访过程中的透析方式改变:

【病例-续前】同年,每周三次血透的患者发现低位后背痛,诊断为椎间盘炎伴脓肿,永久导管检验出凝固酶阴性葡萄球菌感染。拔永 久管,改行 PD。

【讨论】由于此患者之前接受过透前教育,因此 PD 转换顺利。然而 在大部分患者需要做透析方式转换时,患者和家人刚刚心有余悸地经历过并发症,对“家 庭透析”通常显出不确定和不接受。因此需要有护士负责对这些以 HD 紧急起始的患者 再次进行家庭透析的全面教育。

【病例-结果】尽管患者高龄、有感染风险、心血管疾病,在接受全面评估后(PD2 年后),患者成功接受了肾移植。

推荐理由：

本文作者利用一个病例深入浅出地分析了透前教育、起始时机对透析方式选择的影 响，说明患者教育应贯穿整个透析生命阶段,值得一读。

【文献出处：Bargman, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Published online March 11, 2015.】

推荐三：ESRD患者认知功能障碍与透析方式选择相关吗？

Risk of dementia in peritoneal dialysis patients compared with hemodialysis patients

背景和目的：

1）与同龄健康人群相比，终末期肾脏病（ESRD）患者认知功能减退更快，认知功能障碍比例更高，此现象不能简单归结于传统的危险因素。曾有小规模研究认为认知功能障碍与透析方式有关；

2）美国全国范围内的大样本研究，比较了HD和PD患者中痴呆症的发生率。

方法：

1）回顾性分析了USRDS数据库中从2006至2008年新入的、透析前未诊断为痴呆症的患者，依据ICD-9代码标准诊断，评估初始透析方式对痴呆症发生率的影响；

2）使用基线人口统计学特征和临床数据进行校正，排除了脑外伤、硬膜下血肿、脑瘤等因素所致的痴呆症，并且排除透析开始后90天内发生的痴呆及90天内更换透析方式或改为移植的患者。

结果：

1）研究入选了121,623例患者，其中8,663例起始替代治疗方式选择腹膜透析，入选患者的平均年龄为69.2岁；

2）与HD相比，起始采用PD治疗的患者痴呆症的发病率较低（1，2，3年分别为1.0％ vs 2.7％，2.5％ vs 5.3％，3.9％ vs 7.3％）。起始采用PD治疗的患者与起始HD者罹患痴呆症的风险比为0.46 [0.41，0.53]，经过倾向得分匹配（propensity score-matched）校正后的风险比为0.74 [0.64，0.86]。

结论：

在老年ESRD患者中，透析方式选择与痴呆症的发病率存在相关性。本研究结论需要进一步的分析去探讨透析方式引起认知功能障碍发生的可能机制。

推荐理由：

这是迄今为止最大样本的、分析透析治疗本身与痴呆症发病率可能关系的研究，这将为降低ESRD痴呆发生率迈出第一步。

【文献出处：Wolfgram, et al. Perit Dial Int. Published online March 5, 2015.】

推荐四：全球ESRD患者治疗状况的系统评价

Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease:a systematic review

背景和目的：

全球范围内，终末期肾脏病（ESRD）的发病率和死亡率逐年增高。可以预计的是，未来十年全球ESRD的发病率及肾脏代替治疗（RRT）率仍将大幅上升；

本综述预估并且量化此种现象可能带来的负担。

方法：

本系统评价的数据来源于Medline检索到的观察性研究、各国肾脏疾病登记系统及个别国家的肾脏病专家分享的该国RRT发病率数据。对暂没有具体数据的国家，利用Poisson回归分析预估该国RRT的发病率，以此来推测到2030年，需要RRT治疗与实际接受RRT治疗之间的差距。

结果：

1）从现有数据来看，2010年全球共有261.8万患者接受RRT治疗。统计分析预估显示，当时需要接受RRT治疗的患者数量在490.2万（保守估计模式结果）和970.1万（高预估模式结果）之间，这表明至少有228.4万患者可能由于未接受RRT治疗过早死亡；

2）值得注意的是，最大的治疗缺口在低收入国家，特别是亚洲地区（保守估计约190.7万患者需要但实际并没有接受RRT治疗）和非洲地区（保守估计约43.2万患者未接收RRT治疗）；

3）预计到2030年，全球接受RRT治疗的患者将增加到543.9万，且亚洲患者数目增长迅猛（从2010年的96.8万增长到216.2万）。

结论：

通过分析可以看到，接受RRT治疗的患者数和无法获得RRT治疗的患者数都是惊人的，所以需要大力发展低成本的治疗模式，同时还需要实施有效的基础预防策略。

推荐理由：

这项由北京大学第一医院参与并最终发表在《Lancet》的研究，通过应用统计模型对全球范围内的数据分析指出，ESRD治疗的巨大缺口（尤其是亚洲）可能为政府部门制定ESRD相关治疗政策提供了理论依据，同时也给医务工作者提出了更高的要求。

【文献出处：Liyanage, et al. Lancet. Published online March 13, 2015.】