Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇是日本全国血透中心按内毒素水平进行分组，分析不同内毒素水平与死亡率的相关性。第二篇是关于一种肝素涂层透析膜应用于临床的欧洲多中心随机对照研究。第三篇是来自韩国的一项横断面研究，分析透析模式（HD和HDF）对胰岛素抵抗的影响效应。第四篇是专家观点，就近期REDERT研究结果，阐述HDF透析模式是比低通HD更优的肾性贫血治疗方式。
推荐一：透析液内毒素水平影响血透患者的生存率吗？
Dialysis Fluid Endotoxin Level and Mortality in Maintenance Hemodialysis: A Nationwide Cohort Study
背景：
透析液品质对血透患者的预后可能起重要作用。各国透析液内毒素目标水平并不一致，也缺少内毒素水平对血透患者死亡率影响的证据。
研究方法：
1）利用日本肾科登记系统数据（Japan Renal Data Registry）进行的一项回顾性队列研究，全国范围的年度调查。
2）自2006年年底，纳入日本2,746个血透中心，130,781位每周血透三次的患者，已透析至少6个月。在2007年的整个随访期，没有患者更换透析中心或者更换透析治疗模式。
3）根据每个中心在2006年报告透析液内毒素最高水平，将透析患者分成下列五组：①<0.001 EU/ml,②0.001-<0.01 EU/ml,③0.01-<0.05 EU/ml,④0.05-<0.1 EU/ml, ⑤≧0.1EU/ml。同时检测的混杂变量包括：年龄、性别、透龄、原发病为糖尿病、Kt/V、标准蛋白代谢率、透析时长、血浆白蛋白、血红蛋白。
4）主要终点事件：全因死亡。
研究结果：
1）2,746个血透中心中，91.2%的中心内毒素水平低于日本透析液要求的范围（<0.05EU/mL）。
2）在1年的随访期中，8,978位患者死亡（6.9%）。
3）1年期的全因死亡率在≧0.1-EU/mL组中最高（88.0死亡事件/1000病人年）。≧0.1-EU/mL组中的患者与<0.001-EU/mL组中的患者比较，全因死亡风险升高28%（95%CI，10%-48%）。
局限性：
透析液内毒素水平是计数资料，缺少透析液内毒素水平随时间变异的信息。
结论：
中心透析液内毒素水平升高可能与血透患者全因死亡风险上升相关。改善中心水质管理的实践可能改善血透患者的预后。
推荐理由：
大样本数据分析提示内毒素水平与死亡率的相关性，证明透析液卫生品质管理对于血透患者预后的重要性。
【文献出处：Hasegawa T et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan 29.】
推荐二：使用肝素涂层的透析器是否能替代常规无肝素透析方式？
Results of the HepZero study comparing heparin-grafted membrane and standard care show that heparin-grafted dialyzer is safe and easy to use for heparin-free dialysis.
背景：
1）血透治疗需要肝素抗凝，但是在临床实践中，因患者存在活动性出血或其他出血高危风险，需要采用无肝素透析方式以降低出血风险。
2）HepZero研究是一项随机、多国多中心、开放式标签的对照研究，以非劣效试验设计比较一种肝素涂层的透析器—Evodial，和常规无肝素血透方式的差异。
研究方法：
总共251位有出血高危风险的维持性血透患者随机分入两组不同无肝素透析治疗组：
1）研究组：使用肝素涂层透析器—Evodial
2）对照组：常规治疗，包括 ①常规盐水冲洗 或者 ②前稀释
每位患者最多进行三次无肝素透析治疗。
主要研究终点：第一次无肝素透析治疗的成功率，评判治疗成功的条件如下：
1）血路管空气捕捉器或透析器没有完全阻塞
2）不需要额外盐水冲洗
3）未更换透析器或血路管
4）未提前终止治疗
研究结果：
目前无肝素透析常规采用的方式（盐水冲洗和前稀释）失败率很高（50%）。本研究结果显示使用肝素涂层透析器组比常规方式的对照组有更显著的治疗成功率（68.5% 对比50.4%）。两组绝对差异为18.2%，90%可信区间的低值边界为+7.9%。根据非劣效设计假设，-15%水平接受假设，因此尽管没有达到优效设计要求的+15%水平，仍可推断肝素涂层透析器治疗有效。
结论：
对于有高危出血风险的血透患者，使用肝素涂层透析器是一种安全有用、简化操作的无肝素透析方式。
推荐理由：
临床面临活动性出血或出血高危风险的患者，需要实施无肝素透析方式，新研发的肝素涂层透析器比常规盐水冲洗的方式，能简化护士繁复操作，为临床增加一种选择。新型透析器的应用经验也值得临床进一步探索。
【文献出处：Laville M et al. Kidney Int. 2014 Dec;86(6):1260-7.】
推荐三：HDF模式是否影响非糖尿病患者的胰岛素抵抗？
The relationship between hemodialysis modality and insulin resistance in non-diabetic hemodialysis patients.
背景：
血液透析不同模式对胰岛素抵抗（IR）有不同的效应，血液透析滤过（HDF）和IR 之间的相关性尚未完全评估。
研究方法：
韩国的一项单中心横断面研究，入选82 位非糖尿病血透患者。根据HOMA-IR 值1.685，将这些患者分为两组。比较两组患者的临床和生化指标，采用多元logistic 回归分析确定与高HOMA-IR 值相关的独立因素。
研究结果：
1）HOMA-IR高值组与低值组相比，与体质指数（BMI）较高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）较低、β2微球蛋白下降率（β2-MG RR）更低相关。
2）HOMA-IR与β2-MG RR呈显著相关。HDF患者与低通HD患者相比，HOMA-IR水平更低。
3）多元logistic回归分析，BMI是HOMA-IR更高的独立相关因素，HDF模式是HOMA-IR更低的独立相关因素。
结论：
本研究提示HDF 治疗模式可能改善非糖尿病血透患者的胰岛素抵抗。
推荐理由：
胰岛素抵抗（IR）的存在不利于 ESRD 患者的预后。本研究提示 HDF 模式是更低的HOMA-IR值的独立相关因素，比低通HD有更低水平的IR值，此文增加了HDF优于低通HD的证据。
【文献出处：Moon SJ et al. Blood Purif. 2015 Mar 7;39(1-3):224-229】
推荐四：治疗肾性贫血，HDF模式是更优效的治疗吗？
Is haemodiafiltration more favourable than haemodialysis for treatment of renal anaemia ?
本文是波兰西里西亚医科大学肾科Andrzej Wiecek教授就近期报道的REDERT研究结果做的讲座。提出的焦点关注是：血液透析滤过（HDF）是否在改善肾性贫血方面比血液透析（HD）更优？
现将其观点陈述如下：
1）红细胞生成刺激剂（ESAs）的使用是对慢性肾病（CKD）患者重度贫血治疗的重要突破。但CKD合并贫血的机制很复杂。大型临床试验没有证实促红素使用后达到更高的血红蛋白（Hb）水平一定有利，相反，对某些患者而言，甚至是有害的。因此，目前指南推荐的Hb目标水平低于正常值，一般维持在10-12g/dL。
2）ESAs治疗CKD患者目前面临的问题之一是许多患者可能发生促红素抵抗。对ESAs治疗反应低下的原因包括：活动性出血，铁剂补充不足，炎症，营养不良，肾替代治疗不充分等等。
3）铁调素是维持铁剂稳态的主要调节物质。治疗CKD贫血的策略之一包括降低铁调素水平，高容量在线血液透析滤过（HV-OL-HDF）可能有效降低铁调素水平，而常规低通血透（low-flux BHD）是不能清除该物质的。
4）促红素抵抗与更差的生存率相关。但尚不确定是由于促红素本身的一些不利效应还是其他临床问题造成，促红素抵抗只是一种指标？HV-OL-HDF可能改善促红素抵抗，应该可以改善CKD患者的生存率。
5）普遍存在于HD患者中的慢性炎症对促红素抵抗也起部分作用。HV-OL-HDF通过多途径减轻炎症状态，如通过对流方式清除大分子物质（如，前炎症细胞因子）。虽然，使用高通膜和输入大量置换液增加了内毒素暴露风险，但近期数据结果提示HV-OL-HDF可能降低系统性炎症。
6）目前关于HV-OL-HDF和常规HD比较的研究结果是矛盾的，只有部分研究结果显示HDF能改善促红素抵抗，其他参数如炎症指标、全因死亡率、心血管死亡率也显示了同样的结果。就临床参数而言，尚无研究显示HDF劣于常规HD。然而这是否说明要改变ESRD患者的常规治疗模式？定论尚早。，但应该在透析人群中增加HDF治疗，并进行进一步研究。
7）成本效益是透析服务供应商在改变治疗决策时的重要考虑因素。CONTRAST研究显示HDF比HD贵3%，其他有研究显示贵34%，其差异在于耗材更昂贵，且需要频繁监控透析液和置换液质量。由于高通HD和HV-OL-HDF需要的水质质量要求相同，因此这两种模式的成本越来越接近。而HDF治疗的患者促红素需要量更低，使得HDF治疗整体成本与HD相差不多，这也是关键争论点。
推荐理由：
欧洲专家对于高容量血液透析滤过是否能改善促红素抵抗，进行了观点和证据的陈述，为临床治疗肾性贫血时提供借鉴。
【文献出处：Wiecek A et al. Nephrol Dial Transplant 2015 Apr;30(4):523-5.】