新年来临，Current Awareness-HD专刊第4期带给您更多内容。本期重点推荐4篇文章：第一篇美国学者总结了如何预防和治疗血透相关血行感染；第二篇是国内学者关于延长每周血透时间是否改善患者生存的荟萃分析；第三、四两篇是FHN研究最新发表的文章，分别汇报了高频血透对心室容量及左室重构的影响，以及对心率变异的影响。
推荐一：如何预防和治疗血透导管相关血行感染？
Prevention and treatment of hemodialysis-related bloodstream infections
背景和目的：
感染已成为继心血管事件之后第二大导致ESRD患者死亡的原因。血透患者比腹透患者拥有更高的血行感染（BSIs），而其中90%来自留置中心静脉导管的患者。 讨论包括可能降低HD患者导管相关血行感染的保护策略和治疗注意事项。
主要内容：
通路相关的预防策略：鼓励更多地使用AVF将大幅降低通路感染。然而，潜在风险是可能增加并不成功的造瘘尝试，因而增加医疗费用以及患者手术相关并发症的风险。因此如何预防中心静脉留置导管的感染可能是最经济有效的降低BSI发生率的手段。 降低中心静脉留置导管相关血行感染的干预措施，如下表：
注：可上网了解更多内容 https://www.cdc.gov/dialysis/
在导管出口处使用抗菌剂：在出口处使用碘伏、莫匹罗星、多种混合抗生素、洗必泰浸渍海绵等制品可以有效降低导管相关感染。 抗菌封管溶液和其它器械：抗生素封管液对于预防血透相关血行感染有效。但出于对抗生素抵抗的考虑，新型的非抗生素的抗菌封管液和非针接头可能是将来的方向。 导管相关性血行感染的治疗：
1）革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌：可通过全身用药和局部抗生素封管进行治疗。也可通过导引钢丝原位更换导管。
2）在某些细菌感染时推荐拔管：如金葡菌、铜绿假单胞菌属、肠球菌属、念珠菌属。以上情况仅在无其它部位可以建立新通路时采取导引钢丝引导下原位换管。
推荐理由：
此文根据美国当今中心静脉留置导管相关血行感染的问题，较完整地汇总了包括美国国家疾病防治中心的感染预防计划在内的临床干预措施，对于中心静脉留置导管日益增多的我国也可参考。
推荐二：延长每周透析时间对血透患者的长期生存是否会有影响？
Effects of prolonged weekly hemodialysis on survival of maintenance hemodialysis patients: a meta-analysis of studies
背景及目的：
应用延长的夜间或日间血透（PHD，每周>12小时）与传统血透（CHD，4小时/次，一周三次）相比可以改进一些患者的临床指标，但是对于患者生存的影响并不清楚。 确定PHD是否能改善维持性血透患者的生存。
研究方法： 荟萃分析。 数据库：MEDLINE（Pubmed，1966-2012）、EMBASE（1974-2012）、www.clinicaltrials.gov 和Cochrane临床对照试验注册资料库。 筛选标准：所有比较CHD和PHD的前瞻、回顾性队列研究或观察性研究，并且研究终点是全因死亡或死亡率。
结果：
13个研究符合入组条件，共85,722例受试者（其中PHD者10,285例，CHD者75,437例）。 结果表明，相对于CHD，PHD降低了28%的死亡风险（OR=0.72，p<0.00001）。 在分析6项回顾性研究汇总结果的残余混杂因素时，发现PHD患者不易发生低血红蛋白（11.7 vs.11.2g/dl, p<0.01）、更年轻（51.2 vs. 58.8years, p<0.01）、非糖尿病（27.1 vs.40.8%, p<0.01）、更少使用导管作为透析通路（18.4 vs.27.1%, p<0.01），因此，这些因素都可能影响研究结果。
结论：
尽管有残余混杂因素可能影响了观察性研究的结果，PHD与CHD相比改善了患者生存。需要大型多中心RCT研究来证实此结论。
推荐理由：
在可行的范围内适当延长血透患者每周透析的时间也许可以改善生存，供临床参考。
推荐三：高频血透是否能减少心室容量和改善左室重构？
Effects of frequent hemodialysis on ventricular volumes and left ventricular remodeling
背景及目的：
左心室容量增高与ESRD患者的死亡相关；
研究高频血透对心室容量和左室重塑的影响。
研究方法：
为期1年的多中心前瞻随机对照研究。多个美国和加拿大的血透中心参与。
研究对象：纳入高频血液透析网络（the Frequent Hemodialysis Network, FHN）日间试验（245例）和夜间试验（87例）组的HD患者。分别随机分为6次/周（高频组）与3次/周（传统组）。
观察指标：通过心脏核磁共振成像比较基线及研究末期的左右心室收缩末和舒张末容量、左室质量及射血分数。左室质量/左室舒张末容积作为左室重塑指标。测量透析频率对左室或右室舒张末容积的影响。
结果：
日间试验组：高频血透显著降低左室舒张末容积（-11%）、左室收缩末容积（-14.8%）、右室舒张末容积（-11.6%），右室收缩末容积也有下降趋势（-11.3%）。高频血透对于左室和右室舒张末容积降低的幅度在残余尿量<100ml/d的患者中更明显（p=0.02）。
夜间试验组：左室和右室容积改变无显著差异。
两组试验均未显示高频血透对“左室质量/左室舒张末容积”有影响。
结论：
在中心的日间高频血透降低左室和右室收缩末和舒张末容积，也降低了左室质量，但并未影响左室重塑。
后续问题：
为何夜间高频血透未能显示对心室容量指标的改善？
编者点评：
可能原因有二。本研究夜间透析患者中无尿比例远低于日间透析组。无尿或少尿使患者更容易容量负荷过多或者中分子毒素蓄积，并造成心血管副反应。高频透析带来的优势容易显现，而在夜间透析组由于具有残肾的协助，指标的改善不甚明显。其次，夜间组患者数远少于日间组，使研究达显著差异的统计学power不够。
推荐四：高频血透是否能增加心率变异？
Effects of daily hemodialysis on heart rate variability: results from the frequent hemodialysis network (FHN) daily trial
背景及目的：
ESRD与心率变异（heart rate variability，HRV）的下降相关。HRV下降通常与高龄、糖尿病、左室肥大相关。假设每日中心血透可增加HRV。
研究高频血透对心率变异的影响。
研究方法：
为期1年的多中心前瞻随机对照研究。多个美国和加拿大的血透中心参与。
研究对象：纳入高频血液透析网络（the Frequent Hemodialysis Network, FHN）日间试验（245例）组的HD患者。分别随机分为6次/周（高频组）与3次/周（传统组）。207例患者有基线Holter心电图记录。
观察指标：通过计算131例患者的基线和12个月时24小时动态心电图测定HRV，包括低频功率（LF是一种测量交感神经调节的方法）、高频功率（HF是一种测量副交感神经调节的方法）和R-R间期的标准偏差（SD）（SDNN是一种测量每搏心率变异的方法）。
结果：
日间高频组（DHD）与传统组相比， LF从基线到12个月时增高了50%（p=0.022）；LF+HF增高了40%（p=0.03）。而HF和SDNN两组间无差异。DHD对LF的影响因高龄和糖尿病（预先确定的亚组）而减弱。HF和SDNN的改变与左室质量（LVM）呈负相关。
结论：
DHD增加了HRV中LF组份。DHD对LVM的降低与迷走调节的心率增加相关，也与每搏心率变异（SDNN）的增加相关，暗示了DHD对尿毒症患者心脏结构影响的一个重要功能。
以上四篇文献出处：
[1] Camins, BC. Semin Dial. 2013; 26: 476-481.
[2] Jin, et al. Nephron Clin Prac. 2013; 123:220‐228.
[3] Chan, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Dec; 8(12):2106-16.
[4] Chan, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online September 26, 2013.