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成人指南 Al:腹膜透析对于成人AKI的适用性

A1.1 应将腹膜透析视为急性肾损伤患者进行持续性肾替代治疗的适当方法(1B)。

 

理论依据

指南 Al.l:腹膜透析相对于体外RRT,有许多潜在优势(13)。技术上简单,对基础设施的要求很低,因此费用也较低。PD可能是血管通路建立困难患者的首选,因为不需要抗凝,也可以是有出血风险患者的首选。由于溶质清除是缓慢进行的,发生失衡综合征和颅内体液转移的可能性较小,使PD对于有颅内压升高风险的患者可能是更好的治疗模式。由于不需要体外循环,因此血流动力学耐受相对较好,肾脏局部血流动力学可能得到更好的保护。有学者推测,与到体外疗法相比,PD可能更加接近生理状态并且由于没有血液与合成的膜的接触,更少引起炎症。这些因素加在一起可能会促进肾功能更早的恢复(7)。在败血症中,采用高截留膜进行血液滤过以便去除毒性细胞因子这一做法引起了极大的关注。研究显示这减少了对血管加压药的需求(14)。由于腹膜的孔径足够大,允许这些分子通过,因此PD可能比传统HD和血液滤过有更为显著的优势。

 

然而,关于采用PD治疗AKI,也有一些重要的问题,主要涉及到腹膜炎的风险、超滤量可能无法预测和溶质清除可能不充分,特别是对于高分解代谢型患者、内脏血流灌注不足或者正使用升压药的患者。相比之下,当前的HD机和连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)机具有精确的定量系统指导脱水,很多机器还具备在线溶质清除监测功能,具有极大的优势,可能使越来越多的医生觉得HD和CVVH比PD用起来更为“舒适”。其他潜在的PD特有的问题还包括因使用含葡萄糖透析液导致的葡萄糖吸收和高血糖、持续暴露于葡萄糖降解产物和晚期糖基化终产物,以及通过腹膜丢失的蛋白过多。另一个关注点是机械通气患者,由于膈肌运动受损造成功能残气量减少。但是Gokbel等的研究显示,在健康的持续不卧床PD(CAPD)患者中,尽管肺呼气储量和功能残气量减少,但是在腹部充满腹透液时吸气量增加;因此PD对通气的影响还需要进一步研究(15)。

 

总的说来,应用PD治疗AKI的高质量数据有限,最近一篇系统性综述总结了这些数据(16)。13项研究描述了仅用PD治疗的患者,11项研究比较了PD和连续性或间歇性体外RRT其中4项为随机对照试验(RCT)。总体而言,无论观察性研究【比值比(OR)0.96;95%置信区间(CI)0.53-1.71】还是4项RCT(OR1.50;95%CI为0.46-4.86),PD和体外RRT之间在死亡率方面无差异。RCT研究中的3项观察对象主要是败血症或危重的患者(77-100%的病例)。Gabriel等人的随机试验已顺利完成;不过,因为在随机化方面的瑕疵而受到了批评,包括标准和检测死亡率差异的把握度不足(7)。其它两项研究因方法学质量欠佳,随机化过程不清晰、缺乏意向治疗分析、样本量小且为单中心设计而提前终止。这3项研究中的腹膜透析技术也有差异。其中两项研究比较了连续性PD与连续性RRT(6,17),而另一项研究则比较了PD与每日间歇性HD(7)。第四项RCT将40名急性或慢性肾衰竭患者随机分配到间歇性PD组或HD组;其中仅8名患者患有AKI(4例PD、4例HD,8名患者中有7名患有败血症)(18)。在7项队列研究中,PD和体外RRT之间的死亡率无差异(OR 0.96;95% CI 0.53-1.71)。尽管4项RCT的汇总结果也表明死亡率无差异(OR 1.50;95% CI 0.46-4.86),但这些结果不具有均质性。

 

在Phu等人的研究中,腹膜透析显著劣于 CVVH(17)。在这项提早终止的研究中,PD技术不够理想,包括使用了硬质导管、手工换液和开放引流。实际上, 42%的患者观察到透析液浑浊,提示可能发生了腹膜炎,这可能导致PD组结局差。对于这些重症患者,CVVH组有令人惊异的低死亡率(15%),这与在败血症的AKI患者中进行的较大样本研究的结果相冲突,后者的死亡率为45-60%,提示犯了第一类错误(3,19)。此外,该研究中AKI的主要病因是严重的恶性疟疾(占病例的68%)而其他3项研究的患者是败血症。据推测,由于含葡萄糖的腹膜透析液造成的内脏血糖水平高,导致疟原虫的红细胞内期加速。不过,该研究结果受到了印度一项回顾性研究的质疑,后者显示,应用PD治疗的患者和每日HD治疗的患者之间无生存差异,尽管PD队列中发生脑型疟和休克的人数较多(20)。

 

在其他3项研究中,PD和体外治疗之间的死亡率相当(6,7,18)。George等人比较了PD与连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),主要观察溶质控制(尿毒症及电解质和酸碱平衡紊乱的纠正、)及容量超负荷的纠正(6)。CVVHDF在尿素和肌酐的清除以及容量超负荷的控制方面明显好于PD;然而,PD能更好地纠正酸中毒。腹膜透析和CVVHDF在纠正高钾血症和血流动力学紊乱方面作用是相当的。在 Arogundade等人实施的一项研究中, 8名AKI患者全部存活,其中4名采用手工间歇性PD进行治疗(18)。Gabriel等人是唯一使用腹透机的研究者,这样能够达到比其他试验更大的换液量(7)。

 

在肾功能恢复方面,结果也不一致。一项研究(7)显示,PD治疗后肾功能的恢复时间短于每日HD治疗。另两项研究注意到,尽管没有明确报告,应用PD治疗的患者需要更多次或更长时间的透析,这可能提示肾功能恢复所需的时间较长(6,17)。

 

总之,有足够证据支持PD是一项适合应用于AKI的肾替代治疗方法这一建议。

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PD对基础设施的要求很低,费用也较低,基层医院AKI患者,没有条件行血液净化治疗,有待PD的广泛开展。
发表于 2015-06-02 19:17:38

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