A2.1 在具备资源和专业知识的条件下，急性PD应使用软性腹膜导管（1C）（最佳）。在资源贫乏的环境中为了拯救生命，有可能需要使用硬质套针导管或者简易导管（2D）（最低标准）。
A2.2 我们推荐使用隧道式导管置入，以减少腹膜炎和导管周围渗漏（1D）。
A2.3 没有一种PD导管置入方法在各方面均优于其他任何一种。我们推荐置管方法的选择应根据患者情况与当地技术、设备和消耗品的可得性（1D）。
A2.4 由肾脏科医师置入腹膜透析导管是安全的，导管的功能与外科医生置管的结果相同（1B）。
A2.5 我们推荐肾脏科医师接受培训，并获准置入这些导管，以确保急症情况下适时进行透析（1B）。
A2.6 应尽可能在无菌的环境下插入Tenckhoff导管，采用无菌技术，同时操作者穿戴手套、手术衣和口罩（1D）。
A2.7 我们推荐在Tenckhoff导管置管术前预防性地使用抗生素（1C）。
A2.8 应使用具有Y形连接的密闭给液系统（1A） （最佳）。在资源贫乏地区，可能需要穿刺透析液袋和临时连接（2D）（最低标准）。整个过程必须严格保持无菌。
理论依据
指南 A2.1—导管类型：
软性导管：Tenckhoff导管仍然是PD通路的金标准，是慢性透析中使用最广泛的一种导管（21）。这些导管优于后面提到的导管，原因包括：管腔直径较大且有侧孔，使透析液达到更佳的流率和较少的导管阻塞，这是急性PD达到充分清除所必需的。此外，这种导管不易发生渗漏，腹膜炎发生率较低（22）。如果患者肾功能不恢复，可将这种导管用于长期透析，不需要更换新的导管。
这些导管可在床边或外科手术室局部麻醉下插入。床边置管采用改良的Seldinger方法，使用导丝和撕脱鞘。这是一个无法直视的手术，因此禁用于有腹中线手术瘢痕或病史提示有腹腔内粘连的患者。当患者面临由于肾衰竭随时可能死亡、并且无选择的情况下可被视为相对禁忌症。（循序渐进的置管指南将会在今年晚些时候发布于ISPD网站上。）
硬质导管：这种导管需要使用指向髂窝的锋利套管针装置插入。其容易插入；但是与透析效率较低相关。这种导管设计可能带来的并发症包括出血、肠穿孔或膀胱穿孔，由于侧孔和管腔较小引起的导管阻塞，及透析液渗漏。腹膜炎的发生率随着导管在腹腔内停留时间的延长而升高（23）。
简易导管-鼻胃管、橡胶导尿管和肋间引流管：在资源贫乏的情况下，这些简易导管被用做通路。它们需要经外科手术置入，缺点有侧孔少、不适合做皮下隧道，并且透析液渗漏的风险较高。尽管如此，但是这些导管可能挽救生命，因此在别无选择时可以使用。
在接受急性PD 治疗的64名儿童患者中比较了软性的 Tenckhoff导管和硬质套针导管，结果显示 Tenckhoff导管引起的并发症更少，并且导管生存时间显著长于硬质导管（22）。
综上所述，尽管除了一项在儿童中进行的小型研究以外，已发表的关于软性导管优于其它导管的证据很少，但是作者的经验和意见认为，使用软性导管时，流速更快并且并发症更少。这是此建议的依据。表1总结了每种导管的优缺点。
指南A2.2-A2.6—置管方法：有效PD的关键是允许液体快速流入和流出的腹膜透析管，使透析液存腹时间以及透析液与腹膜的接触时间达到最长。这主要取决于使用的导管（见上文），但也会受到导管位置和网膜或粘连造成的任何干扰的影响。腹透液通过手术伤口渗漏时，必需减少存腹剂量，或者甚至停止PD数天；因此任何能够减少这一问题的技术都更为可取。
硬质导管要应用无法直视的套管针技术置入；然而，软性导管的最佳置管方法涉及到多种技术的应用，包括经皮穿刺（应用撕脱鞘的改良Seldinger技术盲插）、腹腔镜和开放手术法。每种方法的潜在风险和益处如表2所示。多数研究在慢性PD患者中对比了上述方法，但是这些患者术前可能进行了肠道准备，并且往往可能延迟透析长达2周，因此可能会影响研究结果。另外这些措施会减少导管移位和透析液渗漏的风险；但在大多数AKI患者中并不可行。然而，这些研究有助于深入了解每种方法的风险和益处，因此在下文进行了简单讨论。
Henderson等人比较了283个采用经皮穿刺法和104个采用手术法置入腹透管的病例。两种方法之间渗漏（6% vs 10%，p=0.18）和引流不畅的发生率（21% vs 23%，无显著性差异）近似。不过在手术组第一个月内腹膜炎的发生率明显高于穿刺组（4% vs 13%，p =0.009）(24)。Perakis等报道了170例PD置管术（其中86例经皮穿刺），其中经皮穿刺组渗漏的发生率高（10% vs 2%）。不过，手术组感染并发症的发生比例更高（25）。一项伊朗的试验将64名患者随机分配至手术置管组或经皮穿刺组，发现手术组引流障碍和血性腹透液的发生率更高。不过，如果并发症数量少，应谨慎地解释结果（26）。英国肾脏病登记的数据显示，经手术置管的患者中，前2周内腹膜炎的发生率较高，而3个月导管功能不良的发生率较低（27）。研究显示经腹腔镜置管的渗漏发生率低至2%（28）。
Strippoli等人的荟萃分析显示，应用腹腔镜置管技术衰竭的发生呈少于剖腹术的趋势，不过这并未达到统计学的显著性（相对风险 [RR]为0.45-1.08）（29）。最近Hagen等学者的一项荟萃分析显示，应用腹腔镜置管，其导管生存率更高（30）。这些研究显示，在慢性PD患者中，所有不同置管方法的患者转归几乎无差异，因此国际腹膜透析协会（ISPD）的腹膜透析通路指南建议置管方法应根据各中心的专业技术水平而定（31）。在某些中心，这可能也受到导管供应和腹腔镜设备的影响。
当比较对晚期肾衰竭患者紧急开始PD时，几乎没有用于推荐首选置管方法的研究证据。Povlsen等人证实，在这类患者中，外科手术法置管的渗漏发生率为7.7%（应用小剂量存腹），这与长期透析患者无显著差异；腹膜炎发生率也无差异（32）。
综上所述，软性导管的放置方法应根据中心的情况，进行技术、资源和成本效益的评估而定。对于既往有腹中线手术瘢痕或腹腔粘连风险高的患者，应使用直视技术置入导管。
指南 A2.7—预防性使用抗生素：Tenckhoff导管的定植和/或置管时的污染使后续发生腹膜炎的风险增大，因此需要严格采用无菌技术加以避免。最适当的置管地点取决于患者的临床情况。比如，在多器官衰竭和休克患者中，最适当的置管地点可能是床边，而对于病情稳定的患者，应该转至手术室、有放射设备的套间或专用的操作室。尚无试验来回答这一问题；不过，许多临床医师的经验是，只要严格遵守无菌技术，床边置管是安全的，并且不会增加腹膜炎的风险。
如果未遵循以上措施，即使预防性使用抗生素，也不能避免感染。不过，当与无菌技术联合应用时，预防性使用抗生素可降低腹膜炎的发生率。使用何种抗生素也取决于当地的细菌敏感性、手术时间和药物供应情况。公认的一点是，需要预防的最重要的病原体是革兰氏阳性菌。然而，鉴于手术存在很小的肠道损伤的风险，一些临床医师使用了还能覆盖革兰氏阴性菌的抗生素。
在手术切开之前，预防性应用的抗生素需要达到充分的组织浓度。因此抗生素需要长时间输注，但是这不适用于需要紧急透析的患者。
慢性PD患者中最大的研究是由Gadallah等人做的，他们将254名患者随机分配至应用万古霉素、头孢唑林或不预防应用抗生素。与万古霉素相比，使用头孢唑林者发生腹膜炎的相对风险为6.54，未预防用药者为11。万古霉素需要在手术前12小时输入，需要输注30至90分钟，因此可能不适于需要紧急开始急性PD的患者（33）。Wikdahl等人报告了一项小型研究，将38名患者进行随机分配，应用头孢呋辛1.5g静脉注射（IV）+250mg加入腹透液中或者应用安慰剂。结果显示腹膜炎的发生例数显著减少，不过应当注意的是，对照组腹膜炎发生率非常高，无法接受（34）。其它已经用过的抗生素有庆大霉素及庆大霉素和头孢唑林联合应用（35,36）。2004年一项Cochrane荟萃分析显示，预防性使用抗生素后，腹膜炎的发生率显著下降（37）。
指南A2.8—给液：各种尺寸的可折叠袋以及不同葡萄糖浓度的透析液都可用于急性PD（38）。硬质玻璃瓶和不可折叠的塑料容器也可用（10,17）。可折叠袋可能有完整的连接管路，使得一旦连接至患者即形成一个密闭系统。这比需要穿刺的橡胶塞瓶和袋更加安全。
在慢性患者中，与标准的穿刺系统相比，应用Y型管路和双袋的断开系统与较低的腹膜炎发生率相关，急性PD也是如此（39-41）。为使用该断开系统，需要供应充分的密封装置，以确保导管末端在换液过程中不被污染。如果没有这些密封装置，那么就需要让透析液袋与患者保持连接，并执行“逆向”交换可能会较安全（即，将透析液灌入腹腔存腹时，保持透析液袋与患者连接，然后引流并断开，在下一次灌液前连接新的透析液袋）。
腹膜透析机：自动腹透机PD一词用来指利用机器来帮助注入和引流透析液的所有形式的PD。需要制定处方透析液总量、治疗时间和存腹量。这种方法的优点是，可由经过培训的工作人员每天进行一次操作，降低了并发症的风险。由于所有机器都是自动的，还减少了护理时间。对于使用腹透机是否减少了腹膜炎的发生，报道不一，但总体而言在慢性PD患者中，与手工换液相比，腹膜炎的发生似乎无差异。另一个优点是，腹透机可以提供潮式PD，腹腔内一直保留少量液体，这可以减少机械并发症，也可以减少与液体完全引流相关的疼痛。不过，偶尔情况下，固定式液压抽吸可能加重那些液体流速已经很细的导管的机械梗阻。自动腹透机已被广泛用于AKI的PD治疗中；不过在资源贫乏的地区，腹透机可能显得过于昂贵（42,43）。腹透机的另一个缺点是，如果由缺乏经验的护士操作，使用腹透机数小时后没能提供持续运转的支持，则存在为避免报警，夜间被关机的风险。
我们建议，尽量使用封闭系统。尚无证据表明自动比手工换液更加安全。