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成人指南A3:急性PD的腹膜透析液

A3.1 在休克或肝衰竭患者中,应使用碳酸氢盐透析液(1B)(最佳)。没有这种透析液时,可使用含乳酸盐的透析液进行替代(1D)(最低标准)。

A3.2 一旦血清钾水平低至4mmol/L以下,应采用无菌技术将钾加入透析液中(见下文)(1D)。

 

A3.3 应每天测量血钾水平(1D)(最佳)。当这些设备不存在时,我们建议采用常规心电图(ECG)记录来评估患者。在24小时后,考虑将钾加入透析液中(2D)(最低标准)。

A3.4 应使用商品化透析液(1C)(最佳)。不过,在资源不允许的情况下,当地制备的透析液也可以挽救生命(2D)。配制透析液时污染的潜在风险高,应尽一切努力由药剂师在无菌环境中而不是在床边配置(1D)(最低标准)。

理论依据

指南 A3.1—乳酸盐与碳酸氢盐透析液间的比较:乳酸盐作为缓冲剂的腹透液是在AKI时使用的标准透析液。乳酸盐主要通过肝脏和肌肉的丙酮酸盐脱氢酶被转化为碳酸氢盐。然而,AKI大多发生于危重患者。休克、组织灌注差以及肝衰竭并非少见,这样会影响乳酸盐转化为碳酸氢盐,可能导致代谢性酸中毒的发生或加重(44-46)。

有1项入选了20名AKI患者的随机对照试验,比较了碳酸氢盐与乳酸盐腹透液的有效性(采取的方案为存腹30分钟)。作者发现对于死亡率和不良事件等临床上重要的转归,在碳酸氢盐和乳酸盐之间并无差异(RR 0.50,95% CI 0.06–3.91)(44)。截止第12个周期,在使用碳酸氢盐透析液治疗的休克患者中,血清碳酸氢盐(21.2±1.8mmol/L vs 13.4±1.3mmol/L)和血液pH值(7.3±0.03 vs 7.05±0.04,p<0.05)升高得更快。直到第36个周期结束时,上述改善在2组之间仍具有统计学意义。总体而言,无论是休克(3.6±0.4mmol/L vs 5.2±1.3mmol/L)还是无休克的患者中(2.9±0.2 mmol/L vs 3.4±0.2mmol/L),接受碳酸氢盐透析液组的乳酸盐水平显著降低。值得注意的是,无休克的患者不论使用何种透析液,其血液pH值和血清碳酸氢盐的改善幅度相当。由于可用数据有限,无法分析血流动力学稳定性等其他转归。该研究的结果表明,对于与灌注状态差相关的AKI,应使用碳酸氢盐透析液而不是乳酸盐透析液治疗(45,46)。

指南A3.2 -A3.3—钾的补充:标准的腹膜透析液不含钾(K),而在PD过程中钾会通过弥散和对流而丢失。一般来说,在存腹4-6小时后,血清和透析液的钾浓度近似(47)。因此,相当数量的PD患者发生低钾血症(K<3.5mmol/L)或者需要补充钾以维持正常的血清钾水平(47,48)。

低钾血症已被确定为慢性PD患者腹膜炎和死亡的危险因素(48,49)。Chuang等人发现,低血钾患者的腹膜炎发生率高于血钾水平正常的患者 (6.9%vs2.1%,p<0.001)(49)。低钾血症会减弱胃肠道蠕动,可能导致细菌过度生长和肠道生物的透壁迁移。低钾血症可能意味着营养不良,与肠道内的免疫防御改变相关,还使腹膜炎的风险增大。Szeto等人得出结论认为,在校正了混淆因素后,患有低钾血症的慢性PD患者的生存率显著低于无低钾血症的患者。他们注意到,这些患者的血清钾水平与更差的营养状况和合并症的严重性增加相关(50)。

急性PD中钾的流失较多,因为每交换2L透析液就可能清除多达2倍的血清钾浓度。这种清除可能引起严重的钾缺乏和心血管不稳定性。这就需要通过向透析液中加钾(4mmol/L)进行预防或纠正(45)。

在Ponce等人和Gabriel等人对AKI患者进行PD的研究中,在进行1天的大剂量PD时,当血清钾低于4mmol/L时,将浓度为3.5~5mmol/L的钾加入透析中以防止出现低钾血症,从而使血清钾得到控制(7,11,51,52)。在透析液中加钾时,必须坚持无菌技术,并且认真指导护士,确保添加的剂量是适当的。

指南 A3.4—商品化透析液与自配透析液的比较:商业化生产的透析液经过了严格的无菌处理,并且仔细监测有无细菌和内毒素污染,因此标准较高。而自配透析液有污染和配制错误的潜在风险,这可能威胁生命。商品化透析液往往有闭合引流系统,以防止意外污染。不过,商品化透析液的缺点涉及到费用,可能会限制其在医疗资源不足情况下的应用,尤其自费的患者。成本包括购买透析液的费用及安排将透析液运输至治疗地点的费用,其中包括税款和相关主管机构的评估。不过,在基于财政原因制定决策时,由于自配透析液受到污染而导致腹膜炎的费用也必须计算在内。

ISPD建议使用以下类型的药液,按优先顺序排列:

• 商业化制备的腹透液

• 在当地经过批准和认证的无菌单位/药房内制备的腹透液。这些产品应有由生产单位标注的有限保质期(关于药物制剂配方标准的指南,请见https://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/PrepGdlCSP.aspx)。

• 在清洁环境中制备的腹透液,达到穿刺次数最少以及步骤最少的要求。此种透析液配制后应立即使用。

在无法获得或者无力购买透析液的情况下,可使用现有的静脉输注液体来配制透析液。下面的表3列出了可用于配制透析液的静脉用液体的几种例子。表4列出了一些商品化透析液的成分。

通过将葡萄糖和/或碳酸氢盐加入这些注射用液体中,可以制备出与标准透析液成分近似的透析液。示例见附录1。

这些透析液的渗透压浓度和超滤能力可以通过进一步添加葡萄糖来增大,使其接近商品化透析液。

 

应当注意到,在采用上述方法制备透析液时,可能不含钙和镁。一般来说,由于急性PD的持续时间通常较短,因此这不是问题。如果需要补充钙或镁,则可以通过口服或静脉补充。许多血浆扩容剂含钾,尽管这在首个24小时后可能有益,但最初可能适得其反。
制备透析液的一般规则:

• 一些众所周知的静脉用溶液的浓度可能因国家不同而有所差异,所以须在混合前检查浓度;

• 混合透析液时须采用绝对严格的无菌技术;

• 加入透析液的组分越少,感染和错误的风险越低;

• 避免混合碳酸氢盐和钙,因为二者混合后会形成沉淀;

• 对于严重高钠血症患者,添加浓缩的氯化钠,将透析液钠水平升高至距患者血钠水平约15 mmol范围内,便于血清钠水平逐步下降。

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