指南 A4：急性PD的处方
A4.1 在资源允许的情况下，将每周的尿素清除率Kt/V目标值设定为3.5，可得到与每日HD相当的预后；设为更高值不会改善转归（1B）。此剂量可能对于许多AKI患者来说是不必要的，将每周Kt/V目标值设为2.1可能是可接受的（2D）。
A4.2 在治疗的最初24小时内，需要根据临床情况确定腹透机治疗的每个周期持续时间。在最初24小时，为纠正高钾血症、容量超负荷和/或代谢性酸中毒，短时间循环（每1-2小时）可能是必要的。之后，循环时间可以延长至4–6小时，这取决于临床情况（1D）。
A4.3 避免容量超负荷极为重要，可通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环持续时间来增加超滤。当患者容量正常时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保容量平衡 （1B）。
A4.4 急性PD时，药物（例如抗生素）清除可能增加，因此建议相应地调整药物剂量，在可能的条件下应监测药物浓度（1D）。
理论依据
当发生与肾损伤有关的明显代谢或液体状态紊乱时，AKI治疗涉及全身支持治疗和透析支持。在资源可提供更高强度的治疗方案时，研究显示在选择得当的患者中，PD可提供与HD相当的转归。
PD的剂量和/或疗效往往会通过以尿素为基础的Kt/V 测量（各时间的尿素清除率）进行评估，其中：
K =（透析液尿素浓度/血浆尿素浓度）乘以引流的透析液量
t =透析的持续时间
V =尿素分布容积（体内总水量=体重乘以0.5[女性]或0.6[男性]）。
AKI患者治疗中最适当的PD剂量尚未明确界定。缺乏明确定义是由于：可用的对比治疗方式的试验数量非常有限，已有的研究存在方法学缺陷，以及使用的透析剂量差别太大。Gabriel等人开展的一项最彻底的研究采用带涤纶套导管（尿素Kt/V为3.6）的急性PD与每日HD进行了比较，结果显示了近似的转归（7）。一些研究采用比 Gabriel研究使用的剂量低得多的剂量显示了非常好的结局（9,10）。不过，这些是非随机研究，并且需要注意报告偏倚这个问题。Ponce等和Gabriel等对他们初始的研究进行了随访对非常高剂量与较低剂量急性PD进行了比较，结果显示更高的目标值并未带来益处；较低剂量组尿素Kt/V达到了3.43，与Kt/V达到4.13的较高剂量组结局近似(11)。近期一项详细的综述表明，根据体外血液透析治疗的数据推断，PD患者每周尿素Kt/V2.1的目标剂量可能代表一个“最低剂量”的合理目标，用于指导并帮助计划一个适当的治疗方案(16)。不过，患者的个体化的最适透析剂量尚不确定。对于患有更复杂的分解代谢疾病的患者，达到较高的小溶质清除率可能是必要的 (16)。
由于我们缺乏对影响生存率的确切因素的了解，AKI透析处方的制定受到阻碍。我们知道，高钾血症、酸中毒和严重的液体超负荷需要治疗。纠正这些问题后，我们重点是要关注小分子溶质（例如，尿素、肌酐）的清除还是较大分子溶质（例如，细胞因子、可溶性受体）的清除还不确定。许多重症监护科的医师认为，清除细胞因子在感染性休克中至关重要。例如，研究显示在血液滤过中采用高截留（大孔径）膜可减少感染性休克时对去甲肾上腺素的需求。这被认为是由于清除了大的炎症分子所致(15)。如果我们在PD中重点关注较大分子溶质的清除，那么就需要记住，较大分子溶质的清除既是时间依赖性的、也是对流依赖性的，需要相应地调整透析处方。另一个问题是，尽管我们将AKI用作通用术语，但是它包括了许多不同的状况，在分解代谢、败血症患者所需要的透析清除与由于肾小管毒素导致的急性肾小管坏死患者的透析清除可能极为不同。我们敦促读者在应用这些指南时要记住这一点。
制定急性PD中的透析处方需要形成多个关于腹膜转运的假设，因为关于急性重症患者腹膜转运特性的数据很少。不同急性疾病时溶质转运率可能发生的变化尚未被充分研究。不过，内脏血流速度和各种细胞因子的存肯定会影响溶质的清除。
如果在治疗过程中有许多循环，那么溶质弥散进入腹腔的时间就会缩短（原因是腹透液流入和流出占用的时间比例变大）。存腹时间缩短及快速循环意味着透析剂量较大时，尿素和其他小溶质的清除率不一定相应地提高；实际上，中分子和大分子溶质的清除可能减少。举例来说，如果透析是采用每小时交换的方式进行的，我们假设10分钟流入和20分钟的引流时间，那么只有半天的时间是利用2升腹透液在腹腔内进行溶质扩散。如果每2小时换液一次，那么一天的四分之三时间都将处于弥散过程中。
尽管对溶质清除的关注很多，但仔细留意液体平衡对ICU 的患者至关重要，这一点越来越显而易见。因此，制定透析处方需要仔细留意这些患者的超滤和容量评估情况(53)。必须记住，4.25%的透析液能够在4小时内清除多达1升的体液，尽管需要注意高血糖，但是高渗透析液的风险在短期内是可以忽略不计的，这与慢性维持性PD患者的长期应用是截然不同的。
还需要注意各种药物（例如抗生素）的剂量调整，即可能需要根据急性PD达到的腹膜清除率进行调整，尤其是在大剂量透析治疗时(54)。
在资源非常贫乏的背景下，已有报道，急性PD治疗带来相对较好的结局，这促使我们建议可以应用急性PD来治疗AKI(6,9,18,51,55,56)。2009年7月至2011年6月间在坦桑尼亚成人和儿童中实施了一项针对急性PD的试验性研究，入选了20名患者，转归较好(9)。20名患者中16名存活并出院。16名患者均为成人。采用闭合的双袋系统，在成人最初为2小时一次循环及2升透析液存腹（第一天1升），技术生存率较好。感染率低，仅2名患者被怀疑发生腹膜炎(11)。Chitalia等在一项使用硬质、无涤纶套导管的交叉研究中，比较了在中度分解代谢患者中两种AKI治疗模式。患者或者在48小时内接受手工PD，4小时循环一次，使用2升透析液，或者接受自动腹透机行潮式PD治疗，最初2升透析液存腹，之后是675mL的潮量，20分钟循环一次，持续12小时。手工PD每周Kt/V达到1.8，潮式PD每周Kt/V达到2.43。为达到上述目标值，潮式自动PD(APD)需要的透析液量是手工PD的两倍 (10)。转归非常好，87名患者有86名恢复了肾功能。Phu等人进行了一项随机研究，比较了使用硬质导管、开放引流系统进行急性PD与使用当地配制的透析液进行CVVH(17)。腹膜透析处方为2升液体、存腹时间30分钟。未报告达到的剂量，并且由于PD组死亡率较高，该试验被提前终止。由于明显的方法学缺陷（见上文），这一研究结果被排除出此分析。
一项来自巴西的研究在AKI患者中比较了连续性PD (Continous PD, CPD)和每日的HD(Daily Hemod-ialysis, dHD)。该研究入选了共计120名急性肾小管坏死(Acute Tublar Necrosis, ATN)的患者，并随机分配至接受自动腹透机的CPD组或dHD组。主要终点为医院生存率和肾功能恢复情况。次要终点包括代谢和酸碱参数，及液体管理。在RRT开始时，2组患者在年龄、性别、败血症、休克、ATN严重程度及急性生理和慢性健康状况(APACHE)评分等方面是近似的。组间比较显示，大剂量CPD提供了适当的代谢和pH控制，生存率与dHD组相似，并且肾功能恢复明显更快。该研究的局限性在于，该研究排除了身体质量指数非常高的患者或者被认为高分解代谢的患者，因为在这些患者中，预期在“尿毒症”控制方面会遇到困难。PD治疗方案被确定为透析24小时，尿素Kt/V目标值为每天0.65（每周Kt/V4.5）。此方案包括换液量2升，存腹时间为35–50分钟；Kt/V达到3.6(7)。然而如前所述，同一个巴西研究团队实施的一项随访研究表明较低剂量PD获得了与较高剂量PD相同的结果。
George等人还在一项随机对照试验中比较了PD和 CVVHDF（每组25名患者）；2组转归近似，但死亡率极高（CVVHDF组84%，PD组72%）(6)。该研究中应用的PD剂量不清，并且使用了硬质、无涤纶套的PD导管。
由于比较PD（达到的每周Kt/V为3.5）和dHD 的唯一一项随机对照试验显示了相似的死亡率，因此我们将Kt/V3.5用作最佳剂量。如果从体外研究向外推，最低的最佳剂量可能是每周Kt/V2.1 (16)。在对这2个剂量进行头对头比较之前，应将前一剂量视为最佳剂量，但是后者为最低标准。下面的算法（图1）考虑了这一点，用以确定资源充足和资源贫乏环境中的透析处方。
应定期评估透析充分性。对此尚无明确的指南，尽管Kt/V测量可能较为理想，但在许多国家并不可行。在这种情况下，不得不根据液体平衡、血钾水平恢复正常和酸碱改善等临床指标来评估充分性。
PD治疗AKI时的 并发症
许多可能的并发症与急性PD相关。尽管这些并发症的深入讨论超出了这些指南的范围，但下文简要讨论了以下并发症：
• 腹膜炎
• 机械并发症
• 蛋白质丢失
• 高血糖
腹膜炎的诊断可能具有挑战性，但应以ISPD感染性并发症指南的建议为依据(57)。诊断依据为出现腹痛、透析液混浊以及在透析液存腹2小时后白细胞计数>100/μL（或多形核细胞>50%）等情况。每日对接受急性PD的患者进行白细胞计数以便监测腹膜炎，这是一种合理做法。在资源有限的情况下这种做法可能不可行，可替代的方法是每日用尿白细胞酯酶试纸检测，如果 > 2+，则应立即进行治疗，同时等待白细胞计数和培养结果加以验证。该方法在小型研究中表现出良好的敏感性与特异性，不过腹痛及发热等其他特征也提示需进一步调查(58、59)。
腹膜炎的治疗不在这些指南的涵盖范围内，建议查阅ISPD感染性并发症指南(57)。应注意的是，由于在急性PD中换液的速度通常快于慢性PD，因此应从腹腔给予抗生素，并且在每一次换液时向腹膜腔内加入抗生素。因为在快速循环时，从血清透入腹膜腔的抗生素不足以达到治疗水平 (60)。
另一个重要的并发症是机械性或导管相关的问题。在一项研究中，随机分配至PD组的患者中，超过10%的患者由于机械性并发症停止PD。Ponce等研究了204名接受急性PD的患者，结果发现机械并发症的发生率为7.3%，2.6%中断治疗 (52)。导管阻塞可能由于导管或管路的纤维蛋白堵塞、导管移位伴或不伴大网膜包裹所致。在前一情况下，利用无菌盐水冲洗导管（采用无菌技术）可去除阻塞物。一旦液体流入流出恢复通畅，可能要向每升PD 液中添加500–1000单位的肝素。
PD导管移位的处理方法包括使用轻泻药和使用导丝（盲插或X光检查）进行操作。如果这些方法无效，则应使用原导管通道进入腹腔更换导管以减少渗漏。
对于接受慢性PD的患者，蛋白质经腹膜流失在不同研究中有所差异，介于每24小时 6.2-12.8g之间。然而，在腹膜炎发作期间已知蛋白质的丢失可增至高达48g(10、61、62)。一项巴西研究在31名接受超过208次大剂量急性PD的患者中测定了蛋白质的丢失情况。结果显示蛋白质丢失情况为4.2(±6.1)g/24h，与白蛋白水平没有相关性。然而，腹膜炎确实使蛋白质的丢失增加(63)。应注意确保摄取充足蛋白质，目标摄取量为每24小时约1.2g/kg蛋白质。蛋白质负平衡的患者与死亡率增加相关，但此情况与疾病严重程度有关还是与蛋白质的摄取不足有关还不明确(52)。
由于腹膜透析液中含有高浓度葡萄糖，因此在急性PD中存在高血糖的趋势。此情况可降低 腹透液与血清之间的渗透梯度，应对此进行治疗以获得最佳超滤效果。已经显示，维持血糖浓度正常可显著改善危重患者的生存(64、65)。