2020《围术期营养：ESPEN 专家组建议》是欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）专家组基于 2017 年 ESPEN 外科临床营养指南以及 2018 年专家会议的讨论结果，结合最新研究成果和临床证据，从围术期营养管理、血糖管理、围术期液体管理等方面对手术患者的营养和代谢支持提出了指导意见，本文将撷取重点内容进行介绍。
恶病质：目前最受认可的癌性恶病质定义为：「由多因素导致的症候群，表现为进行性的骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪丢失），无法被传统营养支持所逆转，最终导致进行性功能障碍」。随着近年来研究不断深入，现在认为应将系统性炎症反应的程度纳入癌性恶病质的诊断和治疗中，但恶病质也可以在没有明显全身性炎症反应的情况下出现 [1]
肌肉含量测定：肌少症的定义需要肌肉质量和肌肉功能的界定。最近，第三腰椎 CT 影像逐渐成为测定机体肌肉含量的主要手段 [2]，可以通过测定肌肉的 HU 值获得肌肉的密度，从而分析肌肉质量和肌脂肪变性的程度，另外也能获得内脏和皮下脂肪的面积。
术前营养及代谢准备：术前营养准备：详见《指南解读：术前营养准备与 Clavien Dindo 并发症》；术前口服碳水化合物：既往研究证实能够降低术后胰岛素抵抗及高血糖，但是却并不影响并发症发生率。未来可进一步探索该措施是否能降低术后并发症。
围术期血糖控制：围术期血糖控制的高危人群是未诊断为糖尿病但围术期或术后发生高血糖的患者，其死亡率是术后血糖正常患者的 45 倍，并且更容易发生再次手术、吻合口瘘、心梗、感染等术后并发症。血糖控制不佳的患者感染并发症及病死率随 HbA1c 的上升而增加（RR 0.98, HbA1c <6% v.s. RR 2.01, HbA1c ≥ 11%） [3]。NICE 指南建议仅在确诊糖尿病的患者中监测 HbA1c。然而，这一措施可能无法识别非糖尿病但血糖升高的患者，从而无法在术前进行干预以减少与高血糖相关的围术期风险。
围术期液体管理和结局
术前：目前麻醉推荐在麻醉诱导 6 小时前可以进食，2 小时前可饮用清流质，部分患者在术前需要静脉补液以恢复正常容量状态。
术中：大多数患者需要 1-4 ml/kg/h 晶体液维持稳态。然而有些患者需要目标导向的快速静脉输液（GDFT），其目的是根据血流动力学监测中的每搏心输出量，调整静脉补液，维持患者血容量平衡，并处于 Frank-Starlin 曲线的最佳位置。除了基础晶体液输注以外，每当患者出现低血容量时（每搏输出量下降超过 10%）应迅速补液 200-250 ml，以使血管内容量和心输出量达到最佳 [4] 近期一项荟萃分析指出，GDFT 能显著降低术后并发症、住院时间、ICU 住院时间以及首次排便时间 [5]。然而，随着 ERAS 的推广，GDFT 的优势主要为缩短 ICU 住院时间以及首次排便时间。因此，在施行 ERAS 时，虽然可能不需要向所有患者进行 GDFT，但对高危患者或行高危手术的患者而言，施行 GDFT 则是必要的 [6]。
术后：在静脉补液时，如果没有持续体液丢失，那么仅需补充维持量。维持量的速度是 25-30 ml/kg/天，其中每天钠不超过 70-100 mmol，并应同时补钾，但每天不超过 1 mmol/kg。如果有体液丢失（例如呕吐或者经肠造口大量丢失体液），则在维持量的基础上需要补充丢失量，补充液的成分和量需与丢失体液相近。
术后锻炼：非自主的经皮电刺激使肌肉收缩可能是一种实用且有效的维持和改善术后肌肉质量和功能的方法 [7]。由于老年患者肌肉质量恢复速度更慢、程度更少，因此老年患者术后的抗阻力训练需要在监管下进行，并且要达到足够的强度，才能达到目的。锻炼的同时增加蛋白质摄入有可能会更好的促进肌肉质量的恢复。
ω-3 脂肪酸：尽管 ω-3 脂肪酸的分子作用机制研究提供了强有力的理论支持，但是含 ω-3 脂肪酸的肠外脂肪乳剂的临床研究证据说服力有限。目前 ω-3 脂肪酸最大的 RCT 发现，试验组和对照组在术后并发症发生率方面无显著差异，伴有未经解释的术后住院时间的减少 [8]。尽管一项包含 49 项 RCT 的荟萃分析（其中 24 项研究，包括 2154 例患者报道了术后感染发生率）发现使用 ω-3 脂肪酸能够降低术后感染风险，但是该研究纳入了许多效能较差的 RCT，因此限制了其结果的可信度 [9]。
参考文献：
[1] J Am Med Dir Assoc 2011;12:403e9.
[2] Nat Rev Clin Oncol 2013;10:90e9.
[3] Diabetes Care 2018;41:2127e35.
[4] Acta Anaesthesiol Scand 2016;60:289e334.
[5] Ann Surg, 2016, 263(3):465-476.
[6] Perioper Med (Lond) 2016;5:24.
[7] Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019;14:1355e64.
[8] Crit Care Med 2007;35:700e6.
[9]J Parenter Enter Nutr 2020;44:44e57.