指南A3：急性PD的腹膜透析液

1.在AKI时，乳酸盐与碳酸氢盐透析液如何选择？

指南指出：在休克或肝衰竭患者中，应使用碳酸氢盐透析液。无碳酸氢盐透析液时，可使用含乳酸盐的透析液进行替代。

以乳酸盐作为缓冲剂的腹透液是AKI时使用的标准透析液。乳酸盐主要通过肝脏和肌肉的丙酮酸盐脱氢酶被转化为碳酸氢盐。由于AKI大多发生于危重患者，休克、组织灌注差以及肝衰竭并不少见，这样会影响乳酸盐转化为碳酸氢盐，可能导致代谢性酸中毒的发生或加重。

一项入选了20名AKI患者的随机对照试验，比较了碳酸氢盐与乳酸盐腹透液的有效性，结果显示，二种透析液的死亡率和不良事件并无差异。无论是休克还是无休克的患者，接受碳酸氢盐透析液组的乳酸盐水平显著较低；无休克的患者不论使用何种透析液，其血液pH和碳酸氢盐的改善幅度相当；而对于与灌注状态差相关的AKI，应使用碳酸氢盐透析液。

2.PD治疗AKI时是否需要补钾？补钾时应该注意那些问题？

研究显示，低钾血症是慢性PD患者腹膜炎和死亡的危险因素，而且血清钾水平与更差的营养状况和合并症的严重性增加相关。标准的腹膜透析液不含钾，在PD过程中钾会通过弥散和对流而丢失。相当数量的PD患者发生低钾血症（K<3.5mmol/L）或者需要补充钾以维持正常的血钾水平。

急性PD时钾的流失较多，每交换2L透析液就可能清除多达2倍的血清钾浓度的钾，这种清除可能引起严重的钾缺乏和心血管不稳定性。这时需要通过向透析液中加钾（4mmol/L）进行预防或纠正。在Ponce等人和Gabriel等人对AKI患者进行PD的研究中，在进行1天的大剂量PD时，当血清钾低于4mmol/L时，将浓度为3.5～5mmol/L的钾加入透析液中以防止出现低钾血症，从而使血清钾得到控制。

因此，指南建议：一旦血清钾水平低至4mmol/L以下，应采用无菌技术将钾加入透析液中。在治疗过程中，应每天测量血钾水平。如果无法监测血钾，建议采用常规心电图来评估患者。

3.当无法获得商品化透析液时，可以使用自配透析液么？自配透析液时有什么注意事项？

指南建议：应使用商品化透析液。不过，在资源匮乏的情况下，当地制备的透析液也可以挽救生命。配制透析液时污染的潜在风险较高，应尽一切努力由药剂师在无菌环境中而不是在床边配置。

商业化透析液经过严格的无菌处理，并且进行了严格的细菌和内毒素检测，而且有闭合引流系统，用以防止意外污染。而自配透析液有污染和配制错误的潜在风险，可能威胁生命。

ISPD建议使用以下类型的药液，按优先顺序排列为：⑴商业化生产的腹透液；⑵当地经过批准和认证的单位/药房制备的无菌腹透液，有由生产单位标注的有限保质期。⑶在清洁环境中制备的腹透液，应达到穿刺次数最少以及步骤最少的要求。此种透析液配制后应立即使用。在无法购买透析液的情况下，可使用现有的静脉输注液体来配制透析液。