指南 P4:儿科患者的急性PD处方

1.急性PD时，如何确定患儿的初始入液量？

在急性PD开始时和PD导管置入后不久，通常建议使用低容量交换，以降低因腹膜透析液诱导的腹腔内压力升高引起透析液渗漏的风险。如果没有发生渗漏，可逐渐增加交换容量，以提高溶质和液体的清除。因此指南建议：初始入液量应该限制在10–20mL/kg，以使透析液渗漏的风险减至最小；当患者可耐受时，逐渐增加透析液容量至约30–40mL/kg (800–1100ml/m2)。

指南中列出了建议的剂量算法图，用于在资源充足和资源贫乏的环境中确定透析处方。

2. 如何确定最初的交换时间？

指南建议：最初的交换周期，包括入液、留腹和引流时间，一般应间隔60-90分钟；当液体和溶质的清除达到目标时，可逐渐延长留腹时间(1D)。对于新生儿和小婴儿，可能需要缩短循环时间以实现充分超滤。

最初使用短的交换时间的目的是达到预期的超滤和溶质清除，同时保持血清和透析液之间的梯度。如果使用更短的交换时间（<60分钟），大部分时间都花在入液和引流上，溶质清除率往往有所降低。频繁交换还增加了高钠血症的风险。最终，可以逐渐延长换液的持续时间并逐渐增加换液容量，直至与长期透析的处方相近。具体调整方案请参考指南。

3.在儿科AKI患者，监测液体的出入量有何重要性？

儿科AKI患者通常血容量过多且液体超负荷严重，这与发病和死亡风险增加相关。因此，液体清除是许多患儿的重要治疗目标。在治疗过程中，经常评估患者的体液状态以及相关的液体出入量（包括各种来源的液体摄入）至关重要。在治疗早期，应用高渗透析液频繁换液可清除大量液体，有时会导致血管内容量不足。如果未能通过减少超滤或增加肠内或胃肠外液体的供给解决此问题，可能会减缓肾恢复。因此在大多数情况下，应当重新评估能否实现目标脱水量，最初至少每2-3小时一次，随后必要时应修改治疗方案。一旦体液管理达到稳定，可逐渐延长评估间隔。

指南建议：为了达到和维持正常血压和容量平衡，必须密切监测总的液体出入量(1B)。

4.急性PD需要进行超过24小时的PD治疗么？

大多数情况下，在稳定的初始期，为满足患儿溶质和液体清除的需求，应当持续使用频繁换液的急性PD方案。在初始治疗时通常采用的低容量交换限制了PD治疗AKI的疗效， 因此在急性情况下，为达到充分的清除率，需要持续进行PD超过24小时。指南建议：急性PD应该持续24小时治疗1-3天(1C)。持续PD的使用并不会抑制AKI的缓解。具体治疗方案的调整请参见指南。

5. 急性PD时关于药物的清除率有何影响？

一旦伴有少尿的AKI患者接受PD治疗，许多药物的清除率就可能发生改变。这可能导致药物血清水平不足，尤其诸如抗生素和抗痉挛药等药物，药物剂量应作相应的调整。因此指南建议：急性PD时，药物清除率（如抗生素）可能增加，建议相应地调整剂量，如果可能，应监测药物水平(1D)。