AKI的RRT

何时开展RRT是AKI管理中的重要问题。恰当选择RRT的时机已经成为AKI研究的热点之一。指南认为，当AKI患者出现危及生命的水、盐、酸碱失衡时，应该开始RRT；在决策时，不应拘泥于确切的尿素氮（BUN）或SCr值，而应对指标的变化趋势做出预判。目前常以患者出现容量过载或者溶质失衡（氮质血症、高钾血症、严重酸中毒等）作为开始RRT的指征；再无上述指征时，医生倾向于尽量延后此疗法。

显然，保守的策略固然稳妥，但可能贻误早期治疗；太过激进则有过度治疗之嫌。现有惟一一篇比较早期和晚期RRT干预治疗AKI的RCT指出，在顽固性少尿12h之内开始RRT与按照常规指征开始RRT在病死率以及肾功能恢复方面差别无统计学意义。但该研究样本量仅有106例，证据强度有限。自20世纪60年代以来，多项观察性研究表明过晚RRT可能在增加治疗时间以及住院天数。

指南认为，当患者肾功能已经得到足够恢复，或决定采用姑息治疗时，应停止RRT。经过RRT支持，相当多AKI患者的肾功能得到恢复，接下来就涉及到何时停止RRT的问题。但此类临床研究较少，指南给出的建议也过于笼统。

根据最近2项大型RCT,AKI患者接受RRT的平均时长为12~13d，但也有超过50%的严重AKI患者经充分治疗后肾功能仍不能恢复。在RRT过程中，评估患者的肾功能较为困难。IHD的患者体内溶质波动很大，因此只能通过透析间期的尿量、尿肌酐等指标简介评估其肾功能。

在持续性肾脏替代治疗模式下，一段时间后患者体内溶质会趋于稳定（溶质清除率为25~35ml/min时，约为48h），故届时可检测肌酐清除率的变化。所谓“停止”RRT，也有不同的方式。放弃治疗时为完全撤机，而在患者肾功能恢复的情况下，临床上多采用改变治疗模式（如持续性变为间隔性）或减小治疗剂量（如增加治疗间隔、减少治疗时长）来逐渐实现。